Nadciśnienie – wrzesień 2007

Nie ma najmniejszej wątpliwości, że najważniejszym doniesieniem bieżącego miesiąca jest ogłoszenie wyników badania ADVANCE, które miało miejsce w trakcie Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Wiedniu. Równolegle wyniki badania ukazały się drukiem w Lancecie (Lancet 2007; 370: 829–40). W ADVANCE uczestniczą pacjenci z cukrzycą typu 2, którzy w sposób losowy do stosowanej terapii otrzymali pochodną sulfonylomocznika (gliklazyd) i lek hipotensyjny będący gotowym połączeniem małej dawki indapamidu SR i perindoprylu lub odpowiednie placebo. Część dotycząca terapii hipoglikemizującej toczy się jeszcze, natomiast w zakończonym ramieniu nadciśnieniowym poszukiwano odpowiedzi na następujące pytania: czy dodanie stałej dawki leku hipotensyjnego doprowadzi do dalszych korzyści klinicznych, w tym także u osób przyjmujących inhibitory ACE, czy także pacjentów bez nadciśnienia? Wyniki badania dowodzą, że obniżenie ciśnienia gotową kombinacją leków jest bardzo dobrze tolerowane i znacząco zmniejsza ryzyko zgonu oraz powikłań cukrzycowych o charakterze mikro- i makroangiopatii u wszystkich badanych, bez względu na występowanie nadciśnienia czy podstawową terapię inhibitorem ACE. Szacuje się, że rutynowe podanie kombinacji indapamid/perindopryl każdemu choremu z cukrzycą typu 2 zapobiegnie 1 500 000 zgonów w ciągu najbliższych 5 lat! W najbliższym czasie oczekujemy nie tylko wyników części hipoglikemizującej badania ale także projektów dotyczących echokardiografii, retinopatii, farmakoekonomiki i jakości życia oraz czynników genetycznych.

Autorzy innego artykułu z pisma Lancet (Lancet 2007;370:539) podnoszą, że walka z nadciśnieniem toczy się globalnie na świecie, na froncie obejmującym także grupy z krańcowo różnych przedziałów wiekowych. Za jeden z ważnych powodów niedostatecznej kontroli ciśnienia podnoszą „inercję terapeutyczną” czyli zbyt późne rozpoczynanie czy modyfikację leczenia hipotensyjnego przez lekarzy. Tymczasem niedawno uzyskaliśmy kolejne dowody, tym razem z badania HYVET, że obniżanie ciśnienia przynosi korzyści także w grupie osób w bardzo podeszłym wieku. Zwalczanie niewłaściwych nawyków i lekarzy pacjentów może odwrócić przebieg globalnej wojny z nadciśnieniem. Na dzień dzisiejszy tę wojnę przegrywamy ponieważ liczba osób z nadciśnieniem wzrasta szybciej niż liczba wszystkich mieszkańców kuli ziemskiej.

Badanie HYVET należy do nielicznych badań klinicznych, które dotyczyły osób starszych, natomiast w większości zakończonych lub toczących się prób klinicznych zaawansowany wiek jest kryterium wyłączenia chorych. Podnosi się, że wyników badań prowadzonych u osób młodszych nie można automatycznie przenosić na populację w wieku podeszłym, zwłaszcza bardzo zaawansowanym. Wobec krótkiej przewidywanej długości życia nie można zakładać, że te same metody postępowania okażą się równie skuteczne w tej grupie wiekowej. Przykładowo, w badaniu PROVE IT-TIMI 22 wykazano, że chorzy po przebytym ostrym epizodzie wieńcowym odnoszą większą korzyść z maksymalnej dawki statyny w miejsce rutynowej terapii, jednak średni wiek pacjenta nie przekraczał 60 roku życia. Zatem aby ocenić skuteczność różnych metod terapii musimy posłużyć się innymi źródłami np. badaniami obserwacyjnymi czy rejestrami. Autorzy opracowania, którzy sięgnęli do podobnych danych dotyczących populacji o 20 lat starszej niż w badaniu PROVE IT nie znaleźli wyraźnej przewagi agresywnej terapii, przeciwnie u osób starszych standardowe dawki statyn mogą zapewnić podobny efekt po przebyciu ostrego zespołu wieńcowego (Heart 2007;93;945-951).

Wracając jeszcze do zjawiska „inercji teraputycznej” to dotyczy ona częściej osoby w wieku podeszłym, co dokumentuje inne cytowane w bieżącym serwisie opracowanie dotyczące terapii chorych z cukrzycą typu 2. Mimo występowania licznych czynników ryzyka i znacznego zagrożenia powikłaniami sercowo-naczyniowymi stopień użycia leków kardioprotekcyjnych był zbyt niski (Diab Care 2007;30:1880). Co więcej rozpoznanie cukrzycy, czy związany z samą chorobą pobyt w szpitalu nie były wystarczającym wskazaniem dla wielu lekarzy do rozpoczęcia takiej terapii!

Na koniec, dwa doniesienia, które dotyczą zagadnień, które trudno traktować jako nowości medyczne, ale raczej zwrócenie uwagi na wykorzystanie dostępnej wiedzy. Pierwsze to bardzo ciekawe porównanie oznaczania stężenia peptydów natriuretycznych dla wykrycia podprogowego szkodzenia serca do albuminurii jako pierwszej oznaki nefropatii (European Heart Journal (2007) 28, 1678–1682). To kolejny argument do szerszego stosowania tego parametru nie tylko do rozpoznania i monitorowania niewydolności serca ale także bardziej dokładnej oceny ryzyka sercowo-naczyniowego. Ostatni komentowany artykuł (J Hypertension 2007;25:1565) dotyczy projektu IDACO (International Database on Ambulatory blood pressure and Cardiovascular Outcomes), które jest meta-analizą podsumowująca obserwacje porównujące pomiar standardowy ciśnienia z zapisem całodobowym w grupie 7030 obserwowanych średnio przez 9,5 roku. Zgodnie z oczekiwaniem ABPM pozwala na rozpoznanie nadciśnienia białego fartucha czy postaci zamaskowanej, lepiej też określa ryzyko powikłań narządowych. Zastrzeżenie podnoszone do meta-analizy dotyczy standardowej metody pomiaru ciśnienia, która uwzględniała jedynie pojedyncze pomiary gabinetowe ciśnienia tętniczego, podczas gdy zgodnie z zaleceniami, postawienie rozpoznania wymaga co najmniej 2 wizyt. Jednak, projekt IDACO wyraźnie dowodzi, ze potrzebujemy badania w którym terapia hipotensyjna opierała by się na wartościach ciśnienia oznaczanych automatycznie przez całą dobę.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong