Psychiatria – sierpień 2007

W ostatnich numerach American Journal of Psychiatry ukazało się kilka artykułów dotyczących leczenia depresji, z których każdy omawia inne, specyficzne zagadnienie. Pierwszy z nich (Warden i wsp., Am. J. Psychiatry 2007, 164, 1189) stanowi pokłosie wielkiego amerykańskiego programu STAR*D, szczegółowo opisanego już w czerwcowej edycji niniejszego omówienia. Do badania STAR*D (Sequenced treatment alternatives to relieve depression) włączono wyjściowo 4041 chorych na depresję w wieku 18-75 lat, leczonych zarówno w placówkach lecznictwa podstawowego, jak też w specjalistycznych jednostkach lecznictwa psychiatrycznego. W pierwszym etapie badania wszyscy pacjenci są leczeni citalopramem przez okres 14 tygodni. Autorzy niniejszej pracy podjęli próbę oceny ilościowej zjawiska przedwczesnego zakończenia tego leczenia w badanej populacji oraz charakterystyki czynników z tym związanych. Przedwczesne przerwanie leczenia definiowano jako „natychmiastowe”, jeżeli nastąpiło już po wstępnej wizycie, lub jako „późniejsze”, jeżeli doszło do niego przed upływem 12 tygodni stosowania leku. Ogólnie, z przyczyn niemedycznych do przerwania leczenia doszło u ¼ (26%) pacjentów. Z tej grupy, u 1/3 (34%) nastąpiło to już po pierwszej wizycie, u 59% przed upływem 12 tygodnia leczenia i u 7% po 12 tygodniu. Młodszy wiek i gorsze wykształcenie stanowiły czynniki związane zarówno z natychmiastowym, jak i późniejszym przerwaniem leczenia. Z natychmiastowym przerwaniem leczenia wiązało się również poczucie lepszej sprawności psychicznej, a z późniejszym – czynniki etniczne (rasa Afro-Amerykańska). Głównym czynnikiem związanym z kontynuowaniem leczenia było uprzednie przebycie przynajmniej jednego epizodu depresji. Doświadczenie takie prawdopodobnie powoduje przekonanie pacjenta o celowości długotrwałego leczenia i stwarza większą nadzieję na poprawę kliniczną z tym związaną. Wyniki badań wskazują na konieczność większego zaangażowania lekarzy w sprawę kontynuowania leczenia w populacji stwarzającej większe ryzyko jego przerwania. Prawdopodobnie, celowe byłoby również leczenie bardziej energiczne np. za pomocą leków przeciwdepresyjnych o szybszym początku działania, wdrożone od samego początku, powodujące bardziej rychłą poprawę objawową depresji, a następnie trwałe utrzymywanie się efektu terapeutycznego.

Drugi artykuł (Payne, Am J Psychiatry 2007, 164,1329) dotyczy stosowania leków przeciwdepresyjnych w okresie poporodowym. Podobnie jak w ciąży, obiektem zainteresowania są tutaj dwie osoby: zarówno matka, jak i dziecko. Obecnie wyróżnia się trzy rodzaje zaburzeń afektywnych występujących w okresie poporodowym: poporodowe obniżenie nastroju (postpartum blues), poporodową depresję i poporodową psychozę. Poporodowe obniżenie nastroju może wystąpić u niemal ¾ kobiet. Najczęstsze objawy to płaczliwość, labilność i poczucie przytłoczenia nowymi obowiązkami. Objawy te zwykle samoistnie ustępują po kilku dniach. Depresja poporodowa, występująca u 10-20% kobiet spełnia kryteria objawowe epizodu „dużej” depresji wg DSM-IV, oraz kryteria czasowe (powyżej 2 tygodni). W patogenezie depresji poporodowej mają znaczenie zarówno czynniki biologiczne (w tym zmiany hormonalne), jak również psychospołeczne (głównie związane ze stresem). Ryzyko wystąpienia takiej depresji jest większe o kobiet, które przebyły epizod depresji w przeszłości. Wyniki ogólnopolskiego badania DEP-BI wskazują, że ryzyko wystąpienia depresji poporodowej jest ponad 2-krotnie większe w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych, w porównaniu z jednobiegunowymi (Rybakowski i wsp., Psychopathology 2007, 5, 709). Psychoza poporodowa występuje rzadko (0,1% porodów), głównie w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, a jej obraz kliniczny obejmuje zaburzenia nastroju o charakterze stanu maniakalnego lub mieszanego, z towarzyszącymi objawami psychotycznymi.

Podejmując decyzję o stosowaniu leków przeciwdepresyjnych w depresji poporodowej należy brać pod uwagę nie tylko ryzyko narażenia dziecka na lek podawany z mlekiem matki, ale przede wszystkim fakt, że obecność depresji poporodowej u matki jest wysoce niekorzystna dla samopoczucia i rozwoju dziecka. Dane dotyczące profilaktycznego wpływu leków przeciwdepresyjnych stosowanych w ciąży na ryzyko wystąpienia depresji poporodowej są niejednoznaczne. Natomiast wszystkie dotychczasowe badania wskazują na skuteczność leków przeciwdepresyjnych w leczeniu depresji poporodowej. Stąd, z punktu widzenia terapeutycznego depresja poporodowa winna być traktowana jak każdy inny rodzaj depresji wymagający leczenia farmakologicznego.

Dotychczasowe badania nad przechodzeniem leków przeciwdepresyjnych do mleka matki wskazują, że w odniesieniu do trzech leków z grupy SSRI – sertraliny, paroksetyny i fluwoksaminy, stężenie leku u dziecka jest na granicy możliwości oznaczenia. Zalecana jest ostrożność w zakresie karmienia piersią przy stosowaniu fluoksetyny (ze względu na długi okres półtrwania) i wysokich dawek citalopramu, co powoduje względnie wysokie stężenie w mleku matki. W każdym wypadku, przyjmowanie leku przez matkę winno następować bezpośrednio po karmieniu, najlepiej w kilku dawkach dobowych, aby poziom leku w chwili karmienia był możliwie najniższy.

W artykule redakcyjnym ostatniego numeru American Journal of Psychiatry (2007, 164, 1307) Robert Carney i Kenneth Freedland, z Centrum Medycyny Behawioralnej w St. Louis omawiają dwa artykuły, jakie ukazały się w tym numerze, dotyczące stosowania leków przeciwdepresyjnych w depresji u chorych po zawale mięśnia sercowego. Wymienieni powyżej badacze niemal 20 lat temu przedstawili dowody, że depresja stanowi czynnik ryzyka dla powikłań sercowych w chorobie niedokrwiennej (Carney i wsp., Psychosomatic Medicine 1988, 50, 627). Pięć lat później wykazano, że depresja stanowi czynnik ryzyka umieralności po zawale mięśnia sercowego (Frasure-Smith i wsp., JAMA 1993, 270, 1819). Dotychczas, kilka badań klinicznych, często omawianych na niniejszych łamach, a mianowicie ENRICHD SADHART i MIND-IT oceniały możliwość poprawy rokowania kardiologicznego w przypadku stosowania leków przeciwdepresyjnych u chorych po zawale serca. Wstępne wyniki tych badań nie przyniosły rozstrzygającej odpowiedzi na to pytanie. W poprzednim omówieniu (z miesiąca sierpnia) przedstawiono „negatywne” rezultaty w tym zakresie uzyskane w badaniu MIND-IT (Myocardial INfarction and Depression – Intervention Trial).

W obecnym numerze, de Jonge i wsp. (Am J Psychiatry 2007, 164, 1371) dokonali re-analizy badania MIND-IT dokonując oceny zależności między skutecznością leczenia przeciwdepresyjnego, a późniejszym występowaniem „wydarzeń” sercowych. Okazało się, że odsetek osób, u których wystąpiły takie wydarzenia w okresie 18-miesięcy od zawału mięśnia sercowego wynosił 7,4% dla pacjentów z korzystnym wynikiem leczenia przeciwdepresyjnego (redukcja o ≥ 50% w skali Hamiltona lub liczba punktów w tej skali >9 po 6 miesiącach leczenia), natomiast 25,6% u pacjentów, u których rezultaty leczenia były niekorzystne. U osób nieleczonych, u których nie oznaczano nasilenia depresji, odsetek ten wynosił 11,2%. Po 18 miesiącach obserwacji u 60% osób z grupy „non-responders” utrzymywały się objawy depresji, natomiast w grupie z korzystnym efektem leczenia występowały one u mniej niż 10%. Wyniki tego badania wskazują, że czynnikiem ryzyka wystąpienia „wydarzeń” sercowych w tej grupie chorych jest utrzymywanie się objawów depresji mimo zastosowanego leczenia przeciwdepresyjnego.

W innej pracy Otte i wsp. (Am J Psychiatry 2007, 164, 1379) wykonali badanie genetyczno-molekularne oznaczając polimorfizm 5HTTLPR transportera serotoniny u osób z chorobą niedokrwienną serca. Okazało się, że u osób z krótkim allelem (s) istotnie częściej dochodziło do wystąpienia depresji i zgłaszali oni więcej skarg na wydarzenia stresowe. Nawiązuje to do słynnej publikacji Caspi i wsp. (Science 2003, 301, 386), w której wykazano, że u osób z allelem s częściej dochodzi do wystąpienia depresji pod wpływem wydarzeń stresowych. Może to stanowić również potwierdzenie obserwacji, jakiej dokonali Nakatani i wsp. (Am Heart J 2005, 150, 652) wskazującej na częstsze pojawianie się depresji pozawałowej u osób z allelem s oraz częstszym występowaniem „wydarzeń” sercowych u osób z depresją pozawałową posiadających taki allel. W dotychczasowych badaniach wykonanych u chorych na depresję otrzymujących leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI wykazano, że obecność allelu s związana jest ze słabszą skutecznością tych leków. Gdyby taka zależność występowała również u pacjentów z depresją pozawałową, mogłoby to stanowić wyjaśnienie na poziomie genetyczno-molekularnym rezultatów otrzymanych przez de Jonge i wsp.

Na zakończenie chciałbym przytoczyć artykuł redakcyjny z ostatniego numeru British Journal of Psychiatry (2007, 191, 192), w którym jego autorzy, Neil Harrisom i Hugo Critchley, obwieszczają istnienie nowej nauki – „affective neuroscience” (w odróżnieniu od „cognitive neuroscience”), i jej bezpośredniego znaczenia dla psychiatrii. Przedmiotem zainteresowania „affective neuroscience” (co można przetłumaczyć jako „nauka o procesach afektywnych”) są mechanizmy mózgowe związane ze zjawiskami emocjonalnymi. Autorzy uważają, że w odniesieniu do psychiatrii rozwój „affective neuroscience” może przyczynić się nie tylko do lepszego zrozumienia neurobiologii zaburzeń afektywnych, ale również do bliższego poznania neurobiologicznych mechanizmów zachowań interpersonalnych i społecznych, co może mieć istotne znaczenie w wyjaśnieniu patogenezy i interpretacji zjawisk klinicznych schizofrenii i zaburzeń lękowych.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski