Diabetologia – sierpień 2007

W sierpniu na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:
1. Chu S.Y., Callaghan W. M., Kim S.Y., Schmid C.H., Lau J., England L.J., Dietz P.M.: „Maternal obesity and risk of gestational diabetes mellitus”, Diabetes Care, 2007, 30,, 8, 2070 – 2076.
2. Bechtold S., Putzker S., Config W., Fuchs O., Dirlenbach I., Schwarz H.P.: „Bone size normalizes with age in children and adolescents with type 1 diabetes”, Diabetes Care, 2007, 30, 8, 2046 – 2050.
3. Rigalleau V., Lasseur C., Raffaitin C., Beauvieux N.C., Barthe N., Chauveau P., Combe C., Gin H.: “Normoalbuminuric renal-insufficient diabetic patients”, Diabetes Care, 2007, 30, 8, 2034 – 2039.
4. Beauvieux M.C., Le Moigne F., Lasseur C., Raffaitin C., Perlemoine C., Barthe N., Chauveau P., Combe C., Gin H., Rigalleau V.: “New predictive equations improve monitoring of kidney function in patients with diabetes”, Diabetes Care, 2007, 39, 8, 1988 – 1994.
5. Goldstein B.J., Feinglos M.N., Lunceford J.K., Johnson J. Williams-Herman D.E.: Effect of initial combination therapy with sitagliptin, a dipeptidyl peptidase – 4 inhibitor, and metfomin on glycemic control in patients with type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2007, 30, 8, 1979 – 1987.
6. Hartweg J., Farmer A.J., Perera R., Holman R.R., Neil H.A.W.: „Meta – analysis of the effects of n – 3 polyunsaturated fatty acids on lipoproteins and other emerging lipid cardiovascular risk markers in patients with type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2007, 50, 8, 1593 – 1602.
7. Gong W., Liu Z.H., Zeng C.H., Peng A., Chen H.P., Zhou H., Li L.S.: „Amylin deposition in the kidney of patients with diabetic nephropathy”, Kidney International, 2007, 72, 213 – 218.
8. Pearson E.R., Donnelly L.A., Bimber C., Whitley A., Doney A.S.F., McCarthy M.I., Hattersley A.T., Morris A.D., Palmer C.N.A.: „Variation in TCF7L2 influences therapeutic response to sulfonylureas”, Diabetes, 2007, 56, 2178
9. Bajaj M., Suraamornkul S., Hardies L.J., Glass L.: „Effects of peroxisome proliferator – activated receptor (PPAR) – alfa and PPAR – gamma agonists on glucose and lipid metabolizm in patients with type 2 diabetes mellitus”, Diabetologia, 2007, 50, 1723 – 1731.

Ad.1. Cukrzyca ciężarnych dotyczy około 7% wszystkich kobiet ciężarnych. Ryzyko wystąpienia cukrzycy ciężarnych jest większe u kobiet otyłych. Wykazano ponadto, że zwiększonemu ryzyku u otyłych kobiet towarzyszy wzrost ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2 u ich dzieci.

Autorzy Chu S.Y., Callaghan W. M., Kim S.Y., Schmid C.H., Lau J., England L.J., Dietz P.M. w pracy pt.: „Maternal obesity and risk of gestational diabetes mellitus” opublikowanej w Diabetes Care, 2007, 30,, 8, 2070 – 2076 przeprowadzili metaanalizę badań nad zależnością pomiędzy wzrostem masy ciała i BMI, a ryzykiem rozwoju cukrzycy ciężarnych.

Autorzy chcąc przeprowadzić badanie wyszukali w bazie danych PubMed artykuły opublikowane od stycznia 1980 do stycznia 2006. Po zgromadzeniu wszystkich publikacji z tego okresu przystąpili do sumiennego opracowania. Łącznie do opracowania włączyli 20 prac. Wykazali na tej podstawie, iż ryzyko rozwoju cukrzycy ciężarnych zależy od masy ciała. I tak u osób z nadwagą ryzyko to wynosiło 2,14 , u osób otylych 3,56 , zaś u osób z ciężką otylością 8,56 w stosunku do osób bez nadwagi. Co ciekawe autorzy nie znaleźli zależności pomiędzy ryzykiem rozwoju cukrzycy ciężarnych, a czasem publikacji badań, miejscem przebiegu ciąży, okresem zbierania danych do publikacji. Autorzy wnioskują, iż ryzyko rozwoju cukrzycy ciężarnych jest ściśle powiązane z masą ciała matki.
Wiemy zatem od czego zależy ryzyko rozwoju cukrzycy ciężarnych, lecz mimo to nie do końca potrafimy temu zapobiec. Należałoby zwiększyć świadomość społeczną w tym względzie co będzie z pewnością bardzo trudne.

Ad.2. Niezwykle kontrowersyjne są wyniki badań nad zmianami kostnymi u chorych na cukrzycę typu 1. Brak obecnie rozstrzygających wyników badań na temat powiązań pomiędzy zmianami kostnymi, a wiekiem, czasem trwania cukrzycy, czy wyrównaniem glikemii.

Autorzy Bechtold S., Putzker S., Config W., Fuchs O., Dirlenbach I., Schwarz H.P. w pracy pt.: „Bone size normalizes with age in children and adolescents with type 1 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2007, 30, 8, 2046 – 2050 próbowali odpowiedzieć na pytanie, jaki jest wpływ cukrzycy typu 1 na rozwój zmian kostnych u dzieci i nastolatków.

Autorzy badanie przeprowadzili u 41 młodych osób (19 dziewczynek i 22 chłopców) wyjściowo i po 5,6 latach obserwacji. W badaniu do oceny zmian kostnych zastosowano ilościową tomografię komputerową.
Autorzy wykazali, że badane dzieci w wieku 9,9 lat i z czasem trwania cukrzycy 4,3 lata miały bone mineral density (BMI) wyższy o 0,36 ± 0,9 SD. Rozmiary kości były mniejsze niż u zdrowych rówieśników. Ponowne badanie przeprowadzono u tych dzieci w wieku 15,4 lat. BMI było wyższe o 0,57 ± 1,1SD. Autorzy wykazali również, że rozmiar kości zależny był od masy mięśniowej.

Autorzy wnioskują, że u dzieci chorych na cukrzycę typu 1 po początkowym okresie ograniczonego wzrostu dochodzi do jego poprawy. Poprawie ulega również gęstość kości w stosunku do dzieci bez cukrzycy. U nastolatków wielkość kości zależy od rozwoju masy mięśniowej.

Wyniki przeprowadzonych badań są dla mnie bardzo przekonywujące. Autorzy jednoznacznie wykazali bowiem, iż stosowanie insuliny w leczeniu dzieci z cukrzycą typu 1 powoduje u nich wzrost gęstości kości do wartości przekraczających wartość u ich zdrowych rówieśników.
Bardzo ciekawa praca.

Ad.3. U 25 do 40% chorych na cukrzycę dochodzi do uszkodzenia nerek. Obecnie cukrzyca jest najczęstszą przyczyną krańcowej niewydolności nerek. Z tego też powodu wczesne wykrycie choroby nerek u chorych na cukrzycę ma bardzo istotne znaczenie. Badaniem pozwalającym na wczesne wykrycie choroby nerek jest badanie wydalania albumin z moczem. Tym niemniej, u około 20% chorych z normoalbuminurią stwierdzamy obniżony GFR. Z tego powodu American Diabetes Association sugeruje, aby prowadzić badania przesiewowe w kierunku przewlekłej choroby nerek określając wydalanie albumin z moczem oraz oznaczając klirens kreatyniny bądź to metodą Cockrofta i Gaulta lub w oparciu o wskaźnik MDRD. Lepszą metodą jest zastosowanie wzoru MDRD, gdyż metoda ta jest bardziej dokładna. Ponadto badanie jest bardziej wiarygodne przy złej kontroli glikemii oraz nie zależy od masy ciała badanych.

Autorzy Rigalleau V., Lasseur C., Raffaitin C., Beauvieux N.C., Barthe N., Chauveau P., Combe C., Gin H. w pracy pt.: “Normoalbuminuric renal-insufficient diabetic patients” opublikowanej w Diabetes Care, 2007, 30, 8, 2034 – 2039 za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie, jakie jest rokowanie u chorych na cukrzycę z i bez mikroalbuminurii, ale z obniżonym GFR.

Autorzy badaniem objęli 89 chorych na cukrzycę. Określili u nich GFR stosując wzór MDRD, potwierdzili to badaniem 251Cr – EDTA. Ponowne badanie przeprowadzili po 38 miesiącach. U wszystkich badanych GFR wynosił < 60 ml/min/1,23m2. Średnie GFR określone na podstawie wzoru MDRD wynosiło 42,3 ml/min I nie różniło się od średniego GFR określonego metodą izotopową (45,6 ml/min). U 17% badanych stwierdzono normoalbuminurię. Chorzy z normoalbuminurią mieli taki sam GFR ale niższe stężenia kreatyniny. U chorych z normoalbuminurią rzadziej występowała retinopatia, zaś stężenie HDL – cholesterolu i hemoglobiny były wyższe. W czasie obserwacji nikt z chorych z normoalbuminurią nie wymagał leczenia nerkozastępczego, nikt też nie zmarł. Również wydalanie albumin z moczem nie uległo zmianie w czasie obserwacji. Autorzy na podstawie przeprowadzonego badania dochodzą do wniosku, że rokowanie u chorych na cukrzycę z GFR < 60 ml/min z normoalbuminurią jest lepsze niż u chorych ze znamienną mikroalbuminurią i takim samym GFR. Praca bardzo ciekawa z kilku powodów, mianowicie autorzy określają standardy ADA dla badań przesiewowych w kierunku chorób nerek. Ponadto, jak wykazali autorzy, chorzy z GFR < 60 ml/min to grupa bardzo heterogenna. W grupie tej osoby z mikroalbuminurią mają gorsze rokowanie niż osoby z normoalbuminurią. Należy wiedze tę wykorzystać przy planowaniu postępowania z takimi chorymi. Bardzo ciekawa praca, szczególnie z praktycznego punktu widzenia. Ad. 4. Przewlekłe choroby nerek to ogromny problem światowy. Ilość chorych cierpiących z tego powodu szybko rośnie. Niezbędne jest przeprowadzenie analizy szybkości progresji cukrzycowej choroby nerek. Niewydolność nerek w przebiegu nefropatii cukrzycowej jest najczęstszą przyczyną krańcowej niewydolności nerek. National Kidney Foundation rekomenduje określenie wartości GFR u chorych z przewlekłą chorobą nerek . GFR może zostac określony, jak już wspomniałem w poprzednim opracowaniu, za pomocą wzoru Cockrofta – Gaulta lub wzoru MDRD. Autorzy Rigalleau V., Lasseur C., Raffaitin C., Beauvieux N.C., Barthe N., Chauveau P., Combe C., Gin H. w pracy pt.: “Normoalbuminuric renal-insufficient diabetic patients” opublikowanej w Diabetes Care, 2007, 30, 8, 2034 – 2039 postanowili opracowac nowy wzór pozwalajacy na dokładniejsze określenie czynności nerek u chorych na cukrzycę. Badaniem objęto 124 chorych na cukrzycę z GFR określonym metodą izotopową (iGFR) wynoszącym 56,1 ± 35,3 ml/min/1,73m2(od 5 – 164 ml/min/1,73m2). Po dwóch latach przeprowadzono badanie ponownie. Autorzy wykazali, że stosując wzór Cockrofta – Gaulta uzyskiwano najmniej wiarygodne wyniki. Stosując równanie MDRD wyniki były znacznie bardziej zbliżone do iGFR. Autorzy do badania zastosowali jeszcze jeden wzór opracowany w Mayo Clinic Quadratic (MCQ)). Wyniki uzyskane z jego użyciem dostarczyły wyników najbardziej zbliżonych do iGFR. Prowadząc badania po 2 latach wykazano, że zmiany iGFR nie korelowały ze zmianami GFR określonymi wzorami Cockrofta – Gaulta i MDRD. Zmiany iGFR korelowały z kolei ze zmianami GFR określonymi wzorem MCQ (GFR=1.911+5,249/Scr-2/114/Scr2 – [0,00686 x wiek) – 0,025(dla kobiet). Po przeprowadzeniu badania autorzy wysnuli wniosek, że wzór Cockrofta – Gauta jest najmniej pożytecznym wzorem. Wzór MDRD jest lepszy, jednakże najdokładniejsze wyniki uzyskuje się stosując wzór MCQ. To bardzo ciekawa obserwacja choć sądzę, iż określenie metody obliczania szacunkowego GFR zajmie jeszcze wiele czasu. Nie wszystko w tym względzie zostało jeszcze powiedziane. Ad.5. Początkowo terapia z zastosowaniem tylko jednego leku u chorych na cukrzyce typu 2, zwykle rekomendowana, tylko u części pacjentów przynosi pożądany efekt. Parametry wyrównania metabolicznego wyznaczane przez towarzystwa naukowe nie są zwykle realizowane. Cukrzyca typu 2 ma charakter progresywny. W tej sytuacji często należy modyfikować leczenie, aby uzyskać efekt terapeutyczny. Zastosowana terapia łączona jest alternatywą dla monoterapii. Jej zastosowanie częściej doprowadza do osiągnięcia oczekiwanego celu terapeutycznego. Sitagliptyna jest doustnym, wysoce selektywnym inhibitorem dwupeptydowego peptydu – 4. Bloker dwupeptydowego peptydu – 4 zapobiega degradacji i inaktywności glukagonopodobnego peptydu – 1 i glukozo zależnego insulinotropowego peptydu. Oba wymienione peptydy są aktywnymi inkretynami biorącymi udział w homeostazie glukozy. Sitagliptyna powoduje dwukrotny wzrost stężenia nieaktywnej (aktywnej) GLP-1 oraz zależnego od glukozy peptydu insulinotropowego. Wszystko to powoduje zwiększenie wydzielania insuliny oraz obniżenia stężenia glukagonu w stosunku do placebo u chorych na cukrzycę typu 2. Prowadzi to istotnego obniżenia poposiłkowego stężenia glukozy. Ponadto, wykazano że sitagliptyna prowadzi do obniżenia HbA1c, jak również do obniżenia glikemii na czczo i po posiłku. Lek ten był również dobrze tolerowany zarówno w monoterapii, jak i w terapii łączonej z metforminą lub pioglitazonem. Autorzy Goldstein B.J., Feinglos M.N., Lunceford J.K., Johnson J. Williams-Herman D.E. w pracy pt.: Effect of initial combination therapy with sitagliptin, a dipeptidyl peptidase – 4 inhibitor, and metfomin on glycemic control in patients with type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2007, 30, 8, 1979 – 1987 ocenili efektywność i bezpieczeństwo terapii łączonej sitagliptyny z metforminą u chorych na cukrzycę typu 2 ze źle wyrównaną glikemia na diecie oraz w czasie trwania stosowania wysiłku fizycznego. Autorzy przeprowadzili randomizowane, trwające 24 tygodnie, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo, równoległe badania u 1091 chorych na cukrzycę typu 2 z HbA1c 7,5 – 11%. Chorzy byli randomizowani do jednego z 6 następujących schematów leczenia: 1. sitagliptyna 100 mg + metformina 1000 mg (S100/M 1000) 2. sitagliptyna 100 mg + metformina 2000 mg (S100/M 2000) 3. metformina 1000 (M 1000) 4. metformina 2000 (M 2000) 5. sitagliptyna 100 mg (S 100) 6. placebo Autorzy wykazali, przy wyjściowym HbA1c wynoszącym 8,8%, w czasie stosowania leczenia przez 24 tygodnie następujące wyniki: 1. S100/M1000 obniżenie HbA1c o 1,57% 2. S100/M2000 obniżenie HbA1c o 2,07% 3. M1000 obniżenie HbA1c o 0,99% 4. M2000 obniżenie HbA1c o 1,30% 5. S100 obniżenie HbA1c o 0,83% 6. placebo HbA1c bez zmian. Autorzy wykazali, że w grupie leczonych S100/M2000 HbA1c < 7 a > 6,54 uzyskało 66% badanych, zaś w grupie leczonych S100 lub M2000 44% (p < 0,01). Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy doszli do wniosku, iż terapia łączona sitagliptyna + metformina przyczynia się do dodatkowego obniżenia HbA1c i lepszego wyrównania glikemii. Ponadto leczenie takie jest dobrze tolerowane przez chorych na cukrzycę typu 2. Uważam, że praca stanowi ciekawe doniesienie pozwalające na wyciągnięcie wniosków o korzyści z intensyfikacji terapii już we wczesnym leczeniu cukrzycy typu 2 oraz jej wpływ na opóźnienie rozwoju choroby. Postępowanie takie może także spowodować poprawę jakości życia pacjentów. Dalsze badania w tym względzie mogą okazać się bardzo ciekawe. Ad.6. Wielonienasyconme kwasy tłuszczowe pochodzące z ryb zmniejszają ryzyko zgonu z przyczyn sercowo – naczyniowych u chorych zwiększonego ryzyka, jak i w populacji ogólnej. W ostatnich jednak badaniach pojawiły się pewne wątpliwości w tym względzie. Ilość informacji na temat potencjalnych korzyści ze stosowania tych kwasów u chorych na cukrzycę typu 2 jest ograniczona. Tym niemniej, w dwóch konkretnych badaniach wykazano, że ryzyko wystąpienia choroby niedokrwiennej serca jest mniejsze u kobiet z cukrzycą typu 2 przyjmujących n – 3 wielonienasycone kwasy tłuszczowe. Wpływ stosowania n – 3 omega wielonienasyconych kwasów tłuszczowych na stężenie triglicerydów, cholesterolu całkowitego, HDL – cholesterolu i LDL – cholesterolu już przebadano zarówno u chorych z cukrzycą jak i bez cukrzycy. Z badań wynika, że u chorych na cukrzycę typu 2 dochodzi do obniżenia stężenia triglicerydów. Ryzyko powikłań sercowo – naczyniowych zależy od zaburzeń w budowie cząsteczek LDL (małe gęste LDL) i od niskiego stężenia subfrakcji HDL. Autorzy Hartweg J., Farmer A.J., Perera R., Holman R.R., Neil H.A.W. w pracy pt.: „Meta – analysis of the effects of n – 3 polyunsaturated fatty acids on lipoproteins and other emerging lipid cardiovascular risk markers in patients with type 2 diabetes” opublikowanej na łamach Diabetologia (2007, 50, 8, 1593 – 1602) ocenili efekt stosowania n – 3 omega wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (PUFA) na lipidowe czynniki ryzyka powikłań sercowych u chorych na cukrzycę typu 2. Autorzy w celu uzyskania odpowiedzi na tak postawiony cel przeprowadzili metaanalizę randomizowanych badań opublikowanych w latach 1966 – 2006, w których porównywano grupy stosujące PUFA i ich wpływ na parametry lipidowe u chorych na cukrzycę typu 2. Autorzy analizowali zmiany w triglicerydach, cholesterolu całkowitym, HDL, LDL, VLDL i ich subfrakcjach, w stężeniu apoliporoteiny oraz w wielkości cząsteczek cholesterolu. Autorzy po przeanalizowaniu danych 1075 badanych wykazali, że stosowanie n – 3 PUFA prowadzi do:
– obniżenia stężenia triglicerydów o 25%

– obniżenia stężenia VLDL o 36%

– niewielkiego wzrostu LDL o 5,7%

– brak zmian w innych badanych parametrach

Po przeprowadzeniu powyższej metaanalizy autorzy wnioskują, iż wyniki badań wskazują na korzystny efekt stosowania n – 3 PUFA na stężenie triglicerydów i VLDL. Ponadto, autorzy uważają, że dla jednoznacznej odpowiedzi na pytanie o rolę n – 3 PUFA w zapobieganiu rozwojowi powikłań sercowych niezbędne jest przeprowadzenie dalszych wieloośrodkowych i długotrwających badań.
Praca godna uwagi.

Ad.7. W patogenezie rozwoju cukrzycy typu 2 bierze udział narastająca insulinooporność oraz zaburzenia czynności komórek beta. Do upośledzenia czynności komórek beta przyczynia się z kolei gromadzenie amyloidu w komórkach beta. U 70 – 90% chorych na cukrzycę typu 2 wykazano obecność amyloidu w komórkach beta. Stwierdzono, że włókna amyloidu odkładają się w komórkach beta tworząc amylinę.
U chorych na cukrzycę typu 2 stężenie amyliny we krwi jest podwyższone. Poza tym, immunoreaktywna amylina jest obecna w moczu tych chorych. W wielu badaniach wykazano efekt cytotoksyczny amyliny na komórki beta. Odkładanie się złogów amyliny w komórkach beta prowadzi do zmniejszenia o 40 – 50% masy komórek beta i do zwiększania ich dysfunkcji.

Z drugiej strony, amylina oprócz bezpośredniego wpływu na komórki beta ma wpływ bezpośredni polegający na pobudzaniu lipolizy, na podwyższaniu poziomu wolnych kwasów tłuszczowych, na aktywacji układu RAA, na pobudzaniu tworzenia końcowych produktów glikacji białkowej oraz na nasilaniu procesów zapalnych u chorych na cukrzycę typu 2.

Autorzy Gong W., Liu Z.H., Zeng C.H., Peng A., Chen H.P., Zhou H., Li L.S. w pracy pt.: „Amylin deposition in the kidney of patients with diabetic nephropathy” opublikowanej w Kidney International, 2007, 72, 213 – 218 postanowili poddać ocenie rolę depozytów amyliny w uszkodzeniu nerek u chorych z nefropatią cukrzycową.

Autorzy badanie przeprowadzili u 149 chorych z potwierdzoną badaniem bioptycznym nefropatia cukrzycową. U 72 spośród nich wykazano złogi amyliny w guzkach Kimmelstiel – Wilsona, w torebce Bosmana i w naczyniach nerkowych.
Autorzy wykazali ponad wszelka wątpliwość, że u chorych z nefropatia cukrzycową występują częściej złogi amyliny w nerkach. Odkładaniu się złogów amyliny towarzyszy nasilenie ciężkości choroby. Autorzy sugerują, że u chorych na cukrzycę typu 2 należy dążyć do jak najlepszej kontroli metabolicznej oraz do zmniejszenia insulinooporności. Tylko takie postępowanie może bowiem zapobiec odkładaniu się amyliny, a tym samy może ochronić nerki przed uszkodzeniem.
Niestety łatwiej powiedzieć aniżeli wykonać.

Ad. 8. Pochodne sulfonylomocznika są często stosowanymi lekami w leczeniu chorych na cukrzycę typu 2. Leki te jak wiadomo wywierają silne działanie hipoglikemizujące. Działanie pochodnych sulfonylomocznika jest zależne od czynności białek biorących udział w regulacji czynności komórek beta. W badaniach jakie dotychczas przeprowadzono wykazano, że E23K wariant KCNJ 11 lub wariant ABCC8 (kodujący SUR1) mają wpływ na uwalnianie insuliny po pobudzenie bodźcem.

W ostatnio przeprowadzonych badaniach wykazano, że polimorfizm rs 12255372 i rs 7903146 genu TCF7L2 zwiększają ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2. Znaczenie tych polimorfizmów potwierdzono już w kilku badaniach dotyczących różnych populacji. TCF7L2 ulega prezentacji na dojrzałych i dojrzewających komórkach beta. Wydzielanie insuliny jest mniejsze u osób z polimorfizmami w przedstawionych powyżej allelach. Wszystko to sugeruje, iż białko TCF7L2 ma istotne znaczenie w kształtowaniu się czynności komórek beta.

Autorzy Pearson E.R., Donnelly L.A., Bimber C., Whitley A., Doney A.S.F., McCarthy M.I., Hattersley A.T., Morris A.D., Palmer C.N.A. w pracy pt.: „Variation in TCF7L2 influences therapeutic response to sulfonylureas” opublikowanej w Diabetes, 2007, 56, 2178 badali wpływ polimorfizmu TCF7L2 rs 12255372 i rs 7903146 na glikemię u leczonych pochodnymi sulfonylomocznika lub metforminą.
Autorzy określili genotyp TCF7L2 u 4469 chorych na cukrzycę typu 2. Spośród badanych pochodną sulfonylomocznika otrzymywało 901 osób, zaś metforminę 945.

Autorzy wykazali, że osoby a allelami ryzyka gorzej reagowały na stosowanie leczenia pochodnymi sulfonylomocznika (OR = 1,95, p = 0,005) (porównując rs 12255372 T/T i GG) Jeżeli pod uwagę wziąć jeszcze wyjściową wartość HbA1c to gorsza reakcja była jeszcze bardziej nasilona (OR = 2,16). Podobny efekt wykazano w przypadku polimorfizmu rs 7903146, aczkolwiek nieco słabszy.
Autorzy nie wykazali różnicy w reakcji na metforminę w zależności od polimorfizmu rs 12255372 i rs 7903146 TCF7L2.

Po przeprowadzeniu badania autorzy wnioskują, że u chorych z obecnymi wariantami TCF7L2 odpowiedź na pochodne sulfonylomocznika jest gorsza. W sytuacji tej zbliża się czas, kiedy będziemy musieli określić odpowiedni genotyp, w celu włączenia w leczeniu adekwatnej terapii farmakologicznej.

AD.9.

PPAR alfa i PPAR gamma należą do nadrodziny receptorów jądrowych biorących udział w metabolizmie lipidów oraz wodorowęglanów.

Agoniści PPAR alfa są stosowane w leczeniu hipertriglicerydemii i zmniejszają ryzyko powikłań sercowo- naczyniowych. W badaniach przeprowadzonych u zwierząt wykazano, że PPAR alfa zmniejszają wątrobową i mięśniową insulinooporność, zmniejszają zawartość tłuszczu w wątrobie i w mięśniach, obniżają stężenie NEFA oraz podwyższają poziom adiponektyny.

Agoniści PPAR gamma wiążą się z receptorem PPAR gamma w adipocytach. U chorych na cukrzycę typu 2 obniżają stężenie NEFA, powodują przemieszczenie kwasów tłuszczowych z otrzewnej i wątroby do tkanki podskórnej, poprawiają wątrobową o mięśniową insulinowrażliwość.

Adipocyty nie tylko kumulują tłuszcz wewnątrzkomórkowo, ale również wydzielają cytokin, takie jak: TNF – alfa, IL – 6, leptyna, rezystyna, adiponektyna i inne. Agoniści PPAR gamma 3 – krotnie zwiększają stężenie adiponektyny.

Autorzy Bajaj M., Suraamornkul S., Hardies L.J., Glass L. w pracy pt.: „Effects of peroxisome proliferator – activated receptor (PPAR) – alfa and PPAR – gamma agonists on glucose and lipid metabolizm in patients with type 2 diabetes mellitus” opublikowanej w Diabetologia, 2007, 50, 1723 – 1731 za cel postawili sobie ocenę efektu fenofibratu (FENO), agonisty PPAR alfa i pioglitazonu (PIO), agonisty PPAR gamma, w monoterapii i w politerapii, w kontroli metabolizmu glukozy i lipidów oraz ich wpływ na insulinowrażliwość oraz na stężenie adiponektyny oraz na zawartość tłuszczu w wątrobie u chorych na cukrzycę typu 2.

Autorzy badaniem objęli 15 chorych na cukrzycę typu 2 otrzymujących FENO (8 osób) lub PIO (7 osób). Obserwowali ich przez 3 miesiące.
Po przeprowadzeniu badań wykazali, że po zastosowaniu PIO glikemia na czczo i HbA1c obniżyły się znamiennie, zaś stężenia adiponektyny wzrosło. Po zastosowaniu FENO glikemia, HbA1c i stężenie adiponektyny nie zmieniły się.
PIO obniżało stężenie NEFA, triglicerydów i zawartość tłuszczu w wątrobie. Po FENO stężenie NEFA nie zmieniło się, zmalało natomiast stężenie triglicerydów. Dodanie FENO do PIO nie miało wpływu na stężenie glukozy na czczo, HbA1c, NEFA oraz wątrobową zawartość tłuszczu. Miało natomiast wpływ na stężenie triglicerydów, które bardzo znacząco obniżyło się.

Po zakończeniu badań autorzy wnioskuj, iż:
1. PPAR alfa nie ma wpływu na NEFA oraz metabolizm glukozy,
2. dodanie do agonisty PPAR gamma agonistę PPAR alfa prowadzi do dalszego obniżenia stężenia triglicerydów. Nie wywiera jednak dodatkowego efektu na NEFA i metabolizm glukozy.
Sądzę, że praca jest bardzo interesująca, a zastosowane, opisane w niej, kombinacje leków są ciekawe. W tej sytuacji przy hipertriglicerydemii przy zastosowaniu agonisty PPAR gamma warto rozważyć dołączenie do terapii agonisty PPAR alfa .

 

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak