Kardiologia – sierpień 2007

Jednym z najważniejszych wydarzeń kardiologicznych tegorocznego lata było ogłoszenie przez ESC oraz ACC/AHA nowych zaleceń w zakresie postępowania w ostrych zespołach wieńcowych bez uniesienia odcinka ST (NSTACS). Jak zwykle zalecenia amerykańskie okazały się być bardziej szczegółowe od europejskich. Niezależnie od tego każde z nich istotnie rozrosło się objętościowo w stosunku do tych sprzed kilku lat. Co więc nowego pojawiło się w tegorocznych zaleceniach ESC w porównaniu do ostatnich, opublikowanych w 2002 roku? W diagnostyce martwicy niepodzielnie panuje troponina (CK-MB i mioglobina są nieprzydatne). Proponowaną dawniej skalę TIMI (Antmana) wymieniła skala z rejestru GRACE. Zalecenia podkreślają znaczenie oceny ryzyka krwawień w określaniu rokowania pacjenta z NSTACS Częstość poważnych krwawień = częstości zgonów w ostrej fazie NSTACS. Najwięcej zmian dokonało się w zakresie leczenia przeciwkrzepliwego. Wybór antykoagulantu uzależniony jest od oceny ryzyka niedokrwiennego i krwotocznego oraz strategii (inwazyjna vs. zachowawcza): UFH, enoksaparyna, fondaparinux i biwalirudyna. W przypadku wczesnej strategii inwazyjnej: zaleca się biwalirudynę lub enoksaparynę, a przy wyborze strategii pierwotnie zachowawczej najlepszym profilem korzyść/bezpieczeństwo charakteryzuje się fondaparinux. Leczenie klopidogrelem rozszerzono na wszystkich chorych z NSTACS i przedłużono jego podawanie do 12 miesięcy. W przypadku konieczności przewlekłej terapii przeciwkrzepliwej, można dodać warfarynę (acenokumarol), u chorych leczonych przewlekle ASA i klopidogrelem – pacjenci z migotaniem przedsionków.

Po badaniu COURAGE bardzo modnym, ale i intrygującym tematem stało się rokowanie pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową. W ten nurt wpisuje się artykuł powszechnie znanego kardiologa brytyjskiego prof. Pool-Wilsona i wsp., który ukazał się w sierpniowym numerze European Heart Journal. Praca wraca do bardzo już starego, bo liczącego kilka lat badania ACTION (prace liczące powyżej roku traktowane są przez kardiologów jako „stare”). Przypomnę, że głównym celem tego badania była ocena wpływu nifedypiny o przedłużonym działaniu na rokowanie pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową. Autorzy wyodrębnili z całej populacji tego badania grupę ponad 2 tysięcy chorych z izolowaną stabilną chorobą wieńcową bez wcześniejszych interwencji rewaskularyzacyjnych (1/3 całej populacji). W trakcie prawie 5-letniej obserwacji tej grupy obserwowano nadspodziewanie dobre rokowanie (zgony – 1.4%/rok, a złożony punkt końcowy obejmujący zgony, zdarzenia i rewaskularyzacje wieńcowe – 8.7%/rok). Takich wyników można było się spodziewać. Ale to, co jest dla mnie najważniejsze to stwierdzenie Autorów, że u większości osób zmarłych oraz takich, u których wystąpiło istotne zdarzenie wieńcowe nie obserwowano objawów poprzedzających. Dlatego też stabilny charakter choroby wieńcowej u pacjenta nigdy nie powinien uśpić naszej czujności, a zwłaszcza wpłynąć na złagodzenie działań prewencyjnych w tej grupie pacjentów.

Pozostając w krajobrazie po badaniu COURAGE polecam krótki artykuł przeglądowy, poświęcony wyborowi leczenia inwazyjnego w stabilnej chorobie wieńcowej, który ukazał się w sierpniowym numerze Medical Journal of Australia (Keith V. Woollard i Mark A. J. Newman. How should stable coronary artery diesease be managed in the modern era? MJA 2007;187:140). Obecnie, najczęstszą z inwazyjnych interwencji w stabilnej chorobie wieńcowej jest PCI. Dzieje tak się zdaniem Autorów artykułu (kardiochirurga i kardiologa), pomimo tego, że śmiertelność i częstość zgonów związanych, z PCI i CABG jest porównywalna, a CABG wykazuje wyższość u chorych z grup najwyższego ryzyka, w tym u osób z cukrzycą. Nie jest tajemnicą, co podnoszą kardiochirurdzy, że decyzja o wyborze postępowania zapada w większości przypadków „ad hoc” na stole w pracowni hemodynamicznej w trakcie rozmowy kardiologa interwencyjnego z pacjentem. Czy zmieni to przedstawiona w artykule argumentacja za przewagą CABG nad PCI?. Myślę, że nie. Pacjent będzie zawsze wybierał postępowanie mniej inwazyjne, dostępne natychmiast. Na pewno ważne jest przesłanie tego artykułu skierowane do kardiologów przedstawiających pacjentowi możliwe sposoby postępowania, żeby znaleźli więcej czasu na szczegółowe wyjaśnienie możliwych opcji terapeutycznych i ich wartości w kontekście aktualnej wiedzy.

Osoby z potwierdzoną laboratoryjnie opornością na aspirynę (ok. 27% badanej populacji) mają blisko 4-krotnie większe ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych. Takie są wyniki opublikowanej w Archives of Internal Medicine metaanalizy 15 badań poświęconych zjawisku oporności na aspirynę w profilaktyce wtórnej (Snoep JD. Association of Laboratory-Defined Aspirin Resistance With a Higher Risk of Recurrent Cardiovascular Events. A Systematic Review and Meta-analysis. Arch Intern Med 2007;167:15). Czy w związku z tym powinniśmy oznaczać oporność na kwas acetylosalicylowy w codziennej praktyce? Odpowiedź jest jak na razie negatywna. Dlaczego? Brak, bowiem jednoznacznej definicji oporności, jednolitej i wiarygodnej metody jej oceny i w końcu sprawdzonego skutecznego sposobu postępowania w przypadku jej obecności.

Na ile stosowanie dużych dawek statyn jest bezpieczne? To pytanie staje się obecnie niezwykle istotne w związku z dążeniem do osiągania coraz niższych wartości LDL-cholesterolu. Alawi i wsp. przedstawili w lipcowym numerze JACC opracowanie na temat zależności pomiędzy stopniem redukcji stężenia cholesterolu LDL a niepożądanymi następstwami stosowania statyn (Alawi A i wsp. Effect of the magnitude of lipid lowering on risk of elevated liver enzymes, rhabdomyolysis, and cancer: J Am Coll Cardiol 2007;50:409). W 23 badaniach z zastosowaniem statyn (309 506 osobo-lat obserwacji) nie znaleziono istotnej zależności pomiędzy procentowym spadkiem stężenia cholesterolu LDL a stopniem wzrostu wartości enzymów wątrobowych i występowaniem rabdomiolizy. Procentowy oraz bezwzględny spadek stężenia cholesterolu LDL nie wpływał także na częstość występowania nowotworów. Niekorzystny związek z zapadalnością na nowotwory wykazano jedynie dla najniższych stężeń cholesterolu LDL uzyskanych w trakcie leczenia. A zatem dobra wiadomość – agresywność leczenia hipolipemizującego i wielkość redukcji poziomu cholesterolu LDL w trakcie leczenia nie powoduje częstszego występowania rabdomiolizy i uszkodzenia komórki wątrobowej, zła wiadomość – niskie wartości cholesterolu LDL mogą mieć jednak związek z częstszą zapadalnością na nowotwory. Może to, zdaniem Alawi i wsp., w sposób istotny wpływać na ostateczny bilans leczenia statynami. Czekamy na dalsze obserwacje w tym zakresie.

Częstość serca stanowi uznany czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, chorobą wieńcową i niewydolnością serca. Praca Rogowskiego i wsp., która ukazała się w sierpniowym Heart dotyczy znaczenia częstości serca w populacji osób bez choroby sercowo-naczyniowej (Rogowski O i wsp. Heart rate and microinflammation In men: a relevant atherothrombotic link. Heart 2007;93:940). Analiza prawie 5 tysięcy zdrowych mężczyzn wykazała, że w grupie osób z częstością serca, co najmniej 79/min obserwowano wyższe wartości stężenia fibrynogenu, białka C-reaktywnego oraz liczby leukocytów w porównaniu do grupy z częstością serca nie przekraczającą 58/min. Podsumowując jest to jedna z pierwszych prac wskazująca na związek spoczynkowej częstości serca z odpowiedzią zapalną u zdrowych mężczyzn. Pośrednio, zdaniem Autorów ich wyniki potwierdzają związek między aktywnością układu autonomicznego a odpowiedzią zapalną. Czy w związku z tym spoczynkowa częstość serca u osób bez objawów miażdżycy naczyń stanie się w przyszłości celem terapeutycznym?

Na koniec chciałbym polecić kilka artykułów poświęconych otyłości. Z EUROSPIRE III wiemy, że częstość występowania otyłości systematycznie wzrasta w krajach Europy. Pierwsza praca zwraca uwagę na fakt oczywisty, że bardziej negatywnie na sprawność fizyczna wpływa otyłość brzuszna niźli wskaźnik BMI (Arsenault BJ i wsp. Visceral adipose tissue accumulation, cardiorespiratory fitness and features of the metabolic syndrome. Arch Intern Med 2007;167:1518). Badanie potwierdza tezę, że u osób otyłych akumulacja tkanki tłuszczowej trzewnej koreluje z upośledzoną sprawnością krążeniowo-oddechową i takimi cechami zespołu metabolicznego jak zaburzenia gospodarki węglowodanowej i lipidowej. W podsumowaniu autorzy wysuwają hipotezę, że osoby otyłe o dużej sprawności krążeniowo-oddechowej (tzw. „fat and fit”) obarczone są niższym ryzykiem choroby wieńcowej i cukrzycy niż osoby otyłe o mniejszej sprawności.

Wystrzegaj się bliskich, którzy są otyli – otyłość może być „zaraźliwa”. Na łamach New England Journal of Medicine ukazała się ciekawa analiza, której autorzy śledzą sposób rozprzestrzeniania się otyłości w obrębie populacji badania Framingham, od roku 1971 do 2003 (Christakis NA, Fowler JH. The spread of obesity in a large social network over 32 years: N Engl J Med. 2007;357:370). Oceniano grupę ponad 12 tysięcy ściśle powiązanych ze sobą różnymi rodzajami więzów społecznych osób (główne analizowane rodzaje więzów to: przyjaciele, rodzeństwo, partnerzy życiowi, sąsiedzi). Za pomocą modeli statystystycznych dokonano korelacji otyłości z ich wzajemnymi powiązaniami. Największe znaczenie miały trzy typy powiązań. Szanse na otyłość rosną o 57% w przypadku otyłości przyjaciela. Związek ten jest jeszcze silniejszy dla przyjaciół tej samej płci. Wśród dorosłego rodzeństwa, otyłość jednej osoby zwiększa szansę na otyłość drugiej o 40%. Wśród partnerów życiowych otyłość jednego w 37% wiąże się z otyłością drugiego. A zatem, zdaniem autorów, sieć powiązań społecznych wpływa na rozprzestrzenianie się otyłości, co powinno znaleźć odzwierciedlenie w postępowaniu prewencyjnym, zarówno w warunkach klinicznych jak i w działaniach instytucji zdrowia publicznego.

Czy doradzanie obniżenia masy ciała jest skuteczną metodą leczenia nadwagi? To bardzo interesujące i ważne pytanie w kontekście faktu, że poradnictwo z zakresu stylu życia i diety jest podstawą leczenia nadwagi i otyłości.

W jakim stopniu porady, jakich udzielamy, przekładają się na kilogramy tracone przez naszych pacjentów? Próbę odpowiedzi na to pytanie podjęli Michael L. Dansinger i wsp. z USA (Dansinger ML i wsp. Meta-analysis: the effect of dietary counseling for weight loss Link: Ann Intern Med 2007;147:41) Myślę, że wszyscy możemy zgodzić się z zasadniczym wnioskiem z badania, że skuteczność zaleceń dotyczących diety jest odwrotnie proporcjonalna do czasu, jaki upłynął od ich wydania.
prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz