Nadciśnienie – sierpień 2007

Koniec lata to okres oczekiwania na wyniki znaczących projektów klinicznych. Jedne z nich znamy już w zapowiedziach: ogłoszono o przedwczesnym zakończeniu badania HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial), w którym osoby powyżej 80 roku życia i skurczowym ciśnieniem tętniczym powyżej 160 mm Hg otrzymywały 1,5 mg indapamidu SR w razie potrzeby z dołączeniem perindoprylu 2-4 mg, tak aby ciśnienie tętnicze nie przekraczało 150/80 mm Hg. Badanie przerwano, gdyż stwierdzono znaczącą redukcję ryzyka zgonu i udaru wśród pacjentów objętych aktywnym leczeniem. O wynikach kolejnego badania ADVANCE dowiemy się w trakcie rozpoczynającego się w Wiedniu kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Natomiast w naszym bieżącym serwisie dominują doniesienia poświęcone niefarmakologicznej modyfikacji czynników ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Istotnym zagrożeniem, rozpowszechniającym się na świecie w postaci epidemii, jest otyłość. Często chorzy upatrują przyczyny nadmiernej masy ciała w czynnikach dziedzicznych, argumentując, że w rodzinie wszyscy mają nadwagę (zwykle zapominają wspomnieć, że także i pies …). Najczęściej nie jest to następstwo wpływów uwarunkowanych genetycznie ale wykształconych wzorców zachowania, także i w kuchni. Badacze amerykańscy dokumentują, że zbliżony styl życia może dotyczyć osób powiązanych nie tylko więzami rodzinnymi ale również powiązań społecznych o innym charakterze, sprzyjając „zakażaniu” się otyłością (NEJM 2007; 357: 370).

O ile nie ma wątpliwości, że nadmierna ilość kalorii jest głównym powodem nadwagi, to w ostatnich latach zaczęto analizować zależność pomiędzy rodzajem diety a masą ciała. Wynikiem tych badań jest popularność „cudownych diet odchudzających” , dla których poszukuje się także podstaw naukowych. Idąc tropem idei dr Roberta Atkinsa, Frank Hu (JACC 2007; 50: 22) wskazuje na konieczność zmiany głównego wroga w naszej diecie z tłuszczów na proste węglowodany. Dr Atkins w latach 60-tych poprzedniego stulecia oskarżył cukry proste, stymulujące wydzielanie insuliny, o wywoływanie epidemii zaburzeń metabolicznych. Pomimo, że założona przez dr Atkinsa firma wytwarzająca żywność według jego koncepcji zbankrutowała w 2 lata po jego śmierci, to zbieramy coraz więcej dowodów potwierdzających słuszność tej hipotezy. Najnowsza analiza danych z projektu Framingham wskazuje, że ilość spożywanych napojów gazowanych pozostaje w związku z ryzykiem rozwoju otyłości, hiperglikemii, hipertrójglicerydemii i nadciśnienia tętniczego – czyli wszystkich składowych zespołu metabolicznego (Circulation 2007; 116: 480). Współcześnie, napoje gazowane, obok słodkich przekąsek, są jednym z głównych źródeł „pustych kalorii” – puszka Coca Coli zawiera 150 kcal!

Dr Atkins w swoich zaleceniach nie skupiał się wyłącznie na diecie ale także podkreślał znaczenie wysiłku fizycznego. Powszechne przekonanie o korzyściach dla zdrowia wynikających z regularną aktywnością fizyczną podważają wyniki badania doświadczalnego wykonanego u szczurów szczepu SHHF, które uważa się za model niewydolności serca wywołanej nadciśnieniem tętniczym (Hypertension 2007; 50: 294). Badacze zauważyli bowiem, że systematyczny wysiłek fizyczny zaaplikowany zwierzętom nie zapobiegał rozwojowi zmian w mięśniu serca ocenianych w echokardiografii i pod mikroskopem, leżących u podłoża jego niewydolności. Trudno jednak uznać wyniki badań kilkunastu samic za wystarczające do wyciągania daleko idących wniosków. Przykładowo, autorzy nie zauważyli różnicy masy ciała zwierząt ćwiczących i „odpoczywających”, nie podają danych dotyczących wpływu wysiłku na wartość ciśnienia tętniczego czy częstość serca. Czekając na wyniki toczących się badań klinicznych nie powinniśmy zalecać unikania wysiłków fizycznych pacjentom z niewydolnością serca czy nadciśnieniem tętniczym.

Podobnie, dane z ostatnich opracowań dużych baz danych potwierdzają informacje o długoterminowym bezpieczeństwie stosowania statyn (JACC 2007; 50: 409). Z cytowanej w bieżącym serwisie analizy wynika, że o ile dawka statyny wpływa na ryzyko wystąpienia objawów uszkodzenia wątroby, o tyle nie znaleziono takiej zależności z zagrożeniem rabdomiolizą. Opisany związek bardzo niskich stężeń cholesterolu a występowaniem choroby nowotworowej może wynikać z istniejącym przed rozpoczęciem terapii, nierozpoznanym nowotworem, któremu może towarzyszyć nieprawidłowy profil lipidów.

Nową grupą preparatów stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego są doustne inhibitory reniny. Ostatnie badania, na przykładzie sztandarowego przedstawiciela tej grupy – aliskirenu, potwierdzają ich skuteczność hipotensyjną, chociaż znani badacze flamandcy (Lancet 2007; 370: 195) wskazują na potencjalne ryzyko związane z hiperpotasemią. Można się zastanowić, czy nie lepiej kojarzyć aliskiren z diuretykami a nie z walsartanem jak w omawianej pracy? A na pewno kolejne badania, odwołujące się do prewencji powikłań klinicznych lepiej określą miejsce tych preparatów w terapii. A może zamiast szukać nowych leków dla wszystkich lepiej znaleźć najlepszy, z dostępnych, preparat dla konkretnego chorego? Obecnie koncepcja indywidualizacji terapii dotyczy wyboru leku uwarunkowanego schorzeniami współistniejącymi ale czy można znaleźć parametry wskazujące najlepszy lek hipotensyjny przy braku powikłań narządowych? Autorzy artykułu w Hypertension (2007; 50:1 ) dokonali przeglądu proponowanych dotychczas metod opartych na analizie fenotypu podkreślając ich mała przydatność kliniczną. Szansę zindywidualizowanej terapii widzą w rozwoju badań genetycznych chociaż pierwsze dane z projektów realizowanych przez europejskie konsorcjum (WTCCC) nie dostarczyły poszukiwanych informacji o „genach nadciśnienia”.
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong