Psychiatria – lipiec 2007

Ostatnie badania patofizjologiczne przynoszą wiele dowodów na możliwość patogennej roli aminokwasu homocysteiny. Homocysteina jest aminokwasem zawierającym siarkę, powstającym z metioniny zawartej w diecie. Substancja ta może wywierać działanie toksyczne w stosunku do neuronów i naczyń krwionośnych i indukować procesy oksydacyjne i apoptotyczne. Remetylacja homocysteiny do metioniny przebiega z udziałem enzymu reduktazy metylenotetrahydrofolanu (methyl-tetrahydro-folate reductase – MTHFR), witaminy B12, witaminy B6 i kwasu foliowego. W związku z tym podwyższony poziom homocysteiny może być uważany za wskaźnik niedoboru witamin z grupy B (zwłaszcza witaminy B12 i kwasu foliowego).

Mutacja w zakresie genu enzymu MTHFR może spowodować wystąpienie rzadkiej choroby metabolicznej – homocystynurii. U około połowy chorych z homocystynurią występują zaburzenia psychiczne. Polimorfizm genu MTHFR jest związany z ryzykiem wystąpienia zaburzeń sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych. Podwyższony poziom homocysteiny w surowicy stanowi czynnik ryzyka wystąpienia zawału serca i udaru mózgu oraz pogorszenia funkcji poznawczych w zespołach otępiennych.

W jednym z ostatnich numerów American Journal of Psychiatry (2007, 164, 861) badacze z Tufts University w Bostonie (Folstein i wsp.) zebrali dowody na możliwość roli homocysteiny w patogenezie depresji. Istnieje wiele wątków dotyczących możliwości patogenetycznej roli homocysteiny w depresji. Od ponad 30 lat wskazuje się na zjawisko obniżenia poziomu kwasu foliowego u części chorych na depresję. Kilka lat temu Coppen i Bailey (J Affect Disord 2000, 60, 121) wykazali, że dodawanie kwasu foliowego może zwiększać skuteczność działania leków przeciwdepresyjnych. W naszym kraju badania tego zagadnienia prowadził m.in. dr Łukasz Święcicki z II Kliniki Psychiatrycznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii. Natomiast badania epidemiologiczne przeprowadzone w ostatnich latach wskazują, że u chorych na depresję stężenie homocysteiny jest podwyższone. W jednym z badań genetycznych wykazano, że czynnikiem zwiększającym ryzyko depresji jest kombinacja hiperhomocystynemii oraz polimorfizmu genu MTHFR (Bjelland i wsp., Arch Gen Psychiatry 2003, 60, 618). Poziom homocysteiny może być też czynnikiem pośredniczącym dla wystąpienia depresji po udarze mózgu i zawale mięśnia sercowego. Ostatnio autorzy izraelscy przed kierownictwem prof. Roberta Belmakera wykazali, że u pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową w okresie remisji, poziom homocysteiny koreluje negatywnie z jakością wykonania testów neuropsychologicznych.

W lipcowym numerze pisma British Journal of Psychiatry (2007, 190, 460), van Melle i wsp. przedstawiają wyniki badania holenderskiego MIND-IT (Myocardial INfarction and Depression – Intervention Trial) w zakresie wpływu stosowania leków przeciwdepresyjnych na stan depresji oraz układu krążenia w przebiegu długoterminowym. Jak dotychczas, wielkie badania typu ENRICHD (Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease), jak również SADHART (badające skuteczność sertraliny u chorych po zawale serca), nie przyniosły zasadniczych rozstrzygnięć w tym zakresie. W omawianym badaniu, spośród 2177 pacjentów, u których rozpoznano depresję po zawale serca, na podstawie wyniku w kwestionariuszu Becka powyżej 10 punktów, wybrano na zasadzie randomizacji dwie grupy pacjentów. W pierwszej grupie liczącej 209 pacjentów stosowano leczenie przeciwdepresyjne, używając mirtazapinę, jako lek pierwszego rzutu i citalopram, jako lek drugiego rzutu. W drugiej grupie (122 pacjentów) stosowano opiekę standardową. Obie grupy poddano analizie po 18 miesiącach postępowania. Okazało się, że nie było istotnych różnic między obiema grupami, jeśli chodzi o średnie nasilenie objawów depresji wg kwestionariusza Becka (11+7,5 vs 10,2+5,1), ani o obecność zespołu depresyjnego wg kryteriów diagnostycznych ICD-10 (30,5 vs 32,1% badanych). Częstość „wydarzeń” sercowych w badanym okresie była również podobna w obu grupach (14% vs 13% pacjentów). Autorzy konkludują, że wdrożenie leczenia przeciwdepresyjnego u osób, u których po przebytym zawale mięśnia sercowego wystąpiły objawy depresji, nie zmienia częstości występowania depresji w trakcie długoterminowej obserwacji, ani nie poprawia rokowania w zakresie stanu sercowo-naczyniowego. Badacze ci uważają, że problem należy określić w sposób bardziej specyficzny tj. ocenić, które leki przeciwdepresyjne są skuteczne w depresji pozawałowej, jak również zidentyfikować typ depresji pozawałowej, w którym leczenie przeciwdepresyjne może być najbardziej efektywne.

W artykule redakcyjnym lipcowego numeru czasopisma Heart (2007, 93, 783), Steptoe i Molloy podsumowują obecne poglądy dotyczące roli cech osobowości w patogenezie i przebiegu choroby niedokrwiennej serca. Niemal pół wieku temu Friedman i Rosenman (JAMA, 1960, 173, 1320) zaproponowali koncepcję osobowości typu A charakteryzującą się tendencją do dominacji, współzawodnictwa i agresywnego nastawienia do otoczenia. Późniejsze badania nie potwierdziły istotnego związku osobowości typu A z elementami choroby wieńcowej i skoncentrowały się na tendencji do takich emocji jak depresja, lęk czy ekspresja gniewu. Ostatnio najbardziej akceptowane jest znaczenie objawów depresji, które mogą usposabiać do wystąpienia choroby niedokrwiennej, jak również negatywnie wpływać na jej przebieg i rokowanie. Dotyczy to zwłaszcza osób z zawałem serca oraz poddanych plastyce naczyń wieńcowych. Istnieje szereg powiązań patogenetycznych między depresją, a chorobą wieńcową m.in. zaburzenia funkcji śródbłonka czy przejawy procesu zapalnego. 40 lat po publikacji Friedmana i Rosenmana, psycholog z uniwersytetu w Tilburgu (Holandia) Johan Denollet wprowadził koncepcję osobowości typu D (distressed type of personality), jako próbę wyjaśnienia psychologicznych czynników ryzyka choroby wieńcowej (J Psychosom Res. 2000, 49, 255). Głównymi cechami tej osobowości jest tendencja do przeżywania negatywnych emocji oraz do zahamowania ekspresji w interakcjach społecznych. Osobowość taka może więc predysponować do depresji i izolacji społecznej. Na poziomie biochemicznym u osób takich występuje tendencja do zwiększonej aktywacji układu cytokin oraz osi podwzgórze-przysadka-nadnercza. Badania lat ostatnich wykazały negatywny wpływ osobowości typu D na rokowanie u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi i zabiegami rewaskularyzacji. W ostatniej pracy autorów holenderskich z uniwersytetu w Tilburgu stwierdzono, że u pacjentów z chorobą naczyń obwodowych i osobowością typu D występuje zwiększone ryzyko pojawienia się depresji (Arch Surg 2007, 142, 662).

Na zakończenie chciałbym przedstawić szeroko obecnie dyskutowany artykuł, jaki ukazał się w jednym z ostatnich numerów renomowanego czasopisma ogólnomedycznego „Lancet” (2007, 370, 293), a dotyczący zwiększonego ryzyka wystąpienia zaburzeń psychotycznych u osób palących marihuanę. Przed 12 laty w tym samym czasopiśmie (Lancet 1995, 346, 1241) pojawiło się stwierdzenie: „palenie marihuany, nawet długoterminowe, nie jest szkodliwe dla zdrowia”. Tym razem jednak Moore i wsp. na podstawie meta-analizy 35 badań długoterminowych, stwierdzają znamienny 1,5 krotny wzrost ryzyka wystąpienia zaburzeń psychotycznych, głównie schizofrenii, w późniejszym okresie życia u osób, które kiedykolwiek używały marihuanę, a 2-krotny wzrost takiego ryzyka u zażywających ją często. Osobno analizowano wpływ zażywania marihuany na późniejsze wystąpienie depresji, myśli samobójczych oraz objawów lękowych. Chociaż i tu obserwowano zwiększenie tego ryzyka, było ono statystycznie niezamienne i mniejsze niż dotyczące objawów psychotycznych. Badacze uważają, że rezultaty te mogą stanowić podstawę dla sformułowania ostrzeżenia dla młodych ludzi, że palenie marihuany może zwiększać u nich ryzyko późniejszego pojawienia się psychozy.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski