Nadciśnienie – czerwiec 2007

Bez wątpienia artykuły zawarte w obecnym serwisie, szczególnie te które zawierają opinie własne autorów lub wyniki ich analiz należy traktować jako przedmowę do wytycznych postępowania w nadciśnieniu tętniczym, które zostaną ogłoszone w trakcie kongresu Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego w Mediolanie, w czerwcu br. Jednym z najczęściej poruszanych tematów, w świecie hipertensjologii było miejsce beta-adrenolityków w terapii nadciśnienia niepowikłanego. Czytelnikom serwisu znane są liczne artykuły (w tym meta-analiza Larsa Lindholma), które podkreślały mniejszą skuteczność beta-blokerów w prewencji udaru oraz zwiększone ryzyko cukrzycy typu 2. W bieżącym serwisie Bryan Williams ponownie wymienia argumenty uzasadniające poglądy Brytyjskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, które zdegradowało leki z tej grupy do IV ligi (Circulation 2007; 115: 1973). Jednak nieco inne stanowisko przyjęli autorzy wytycznych ESC/ESH, którzy utrzymali beta-blokery wśród leków pierwszego wyboru chociaż podkreślają, że przy braku szczególnych wskazań, preparaty te nie powinny być stosowane u osób o u dużym ryzyku powikłań metabolicznych.

Autorzy bieżących wytycznych w preambule podkreślają, ze największa korzyść z terapii nadciśnienia tętniczego wynika z samej redukcji wartości ciśnienia tętniczego. W serwisie znajdują się 3 artykuły, które odnoszą się do powyższej tezy, niektóre krytycznie jak komentarz Duncana Campbella (J Hypertension 2007; 25: 921). Autor uważa, że nadciśnienie nie jest czynnikiem ryzyka samym w sobie ale wyrazem procesów, które powodują zmiany w dużych i małych naczyniach czego skutkiem jest nie tylko wzrost wartości ciśnienia tętniczego ale także choroby takie jak zawał, udar, niewydolność nerek i krążenia obwodowego. Campbell cytuje badanie TROPHY, w którym terapia sartanem osób z ciśnieniem wysokim prawidłowym zmniejszała ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego, także w okresie 2 lat, w których lek zastąpiono placebo. Wyciąga stąd wniosek, że postępowanie blokujące układ renina-angiotensyna zapobiega zmianom w układzie krążenia, które prowadzą do najważniejszych patologii naczyniowych i równocześnie obniża ciśnienie tętnicze. Tej „wartości dodanej”, niezależnej od obniżania ciśnienia tętniczego, poszukują autorzy meta-analizy porównującej inhibitory ACE z sartanami (ARB, antagonistami receptora angiotensynowego). Posługując się metodą Grajka autorzy znajdują ją w odniesieniu do redukcji ryzyka wieńcowego u pacjentów leczonych inhibitorami ACE a nie ARB (J Hypertension 2007; 25: 951). Odmienne stanowisko zajmuje Gordon McInnes, który jako Szkot, nie popiera wytycznych brytyjskich i zwraca uwagę na fakt, że we wszystkich badaniach, w których wykazano korzyści „naczyniowe” obserwowano także różnicę ciśnienia tętniczego na korzyść chorych leczonych inhibitorem ACE (J Hypertension 2007; 25: 925). Warto przytoczyć w tym miejscu, ważne z widzenia praktycznego, wyniki ostatniej analizy danych z badania PROGRESS, gdzie chorzy o najniższych uzyskanych w trakcie terapii wartościach ciśnienia tętniczego mieli największa redukcje ryzyka kolejnego epizodu naczyniowo-mózgowego.

Powyższe rozważania odnoszą się do wartości ciśnienia tętniczego uzyskanej w gabinecie lekarskim. Wiadomo jednak, że średnie wartości z zapisu całodobowego lepiej oddają rzeczywiste wartości ciśnienia tętniczego, jego dobową zmienność i ryzyko zmian narządowych. Brakuje nam nadal odpowiednich norm dla zapisu całodobowego i lukę tę próbują wypełnić badacze z programu IDACO podając własna definicje ciśnienia optymalnego, prawidłowego i nadciśnienia w oparciu o średnie dobowe, dzienne i nocne ciśnienia tętniczego (Circulation 2007; 115: 2145). Wydaje się, że ich praca nie zostanie odpowiednio doceniona ponieważ odpowiednie normy proponowane przez ESH/ESC różnią się od proponowanych przez nich wartości.

Każdą dyskusje o różnicach pomiędzy poszczególnymi grupami leków należy opatrzyć zastrzeżeniem, że konieczne dla wykazania potencjalnej przewagi jest regularne ich przyjmowanie przez chorego. Nadciśnienie i inne choroby przewlekłe trudno leczyć ze względu na mały stopień współpracy ze strony pacjenta. Nadszedł już czas aby nie poprzestawać na opisie zjawiska „non-compliance” ale podejmować kroki zwiększające skuteczność terapii. W serwisie cytujemy pracę dotycząca systematyczności przyjmowania statyn i warunkujących ją czynników (Arch Int Med. 2007; 167) – podobne dane dotyczą leków hipotensyjnych, gdzie jednak czynnikiem o największym korzystnym wpływie wydaje się uproszczenie terapii polegające na stosowaniu jak najmniejszej liczbie tabletek na dobę, czyli preferencja połączeń lekowych i preparatów długodziałających.

Wiele mówi się o ogólnoświatowym spisku określanym mianem „konspiracji solnej”, który ma na celu utrzymanie zawyżonej zawartości chlorku sodu w gotowych produktach. Duży dodatek soli do żywności gotowej wynika z zaszłości historycznych, gdyż w przeszłości sól była jedynym środkiem konserwującym, dodatkowo „zabijającym” niemiły smak potraw. Obecność soli na stole mówiła też o zamożności domu. Obecnie, nadmierny dodatek soli tłumaczy się działaniem przemysłu spożywczego, który chce w ten sposób skłonić do zwiększenia spożycia napojów. Artykuł Cappuccino wskazuje na konieczność walki z solnym układem dla dobra zdrowia publicznego.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong

Dodaj komentarz