Psychiatria – czerwiec 2007

W ostatnim numerze American Journal of Psychiatry (2007, 164, 7) ukazał się artykuł redakcyjny pod znamiennym tytułem „Antidepressants and suicidal behavior: cause or cure?” (Leki przeciwdepresyjne i zachowania samobójcze: przyczyna czy lekarstwo?). W roku 2005 odnotowano 18% wzrost liczby samobójstw wśród młodocianych i w tym samym roku opublikowano dane wskazujące na możliwość zwiększenia ryzyka zachowań samobójczych u dzieci i młodzieży w trakcie stosowania niektórych leków przeciwdepresyjnych nowej generacji. Spowodowało to publikację ostrzeżenia przez agencje amerykańskie i europejskie dotyczące ścisłego monitorowania ewentualnych zachowań samobójczych u dzieci i młodzieży w początkowym okresie stosowania leków przeciwdepresyjnych.

Celowość takiego monitorowania w pewnym sensie potwierdziła meta-analiza badań nad stosowaniem leków przeciwdepresyjnych u osób do 18 roku życia, którą wykonali Hamad i wsp. (Arch Gen Psychiatry 2006, 63, 332). Do analizy włączono 24 badania kontrolowane z zastosowaniem placebo obejmujące ogółem 4582 pacjentów, u których stosowano 9 różnych leków przeciwdepresyjnych, głównie z grupy SSRI (citalopram, fluwoksamina, paroksetyna, fluoksetyna, sertralina), a ponadto wenlafaksynę, mirtazapinę, nefazodon i bupropion przez okres 4-16 tygodni. 16 badań dotyczyło depresji, pozostałe obejmowały zespół natręctw (4 badania), zespół lęku uogólnionego (2 badania) oraz zespół deficytu uwagi z nadruchliwością i zespół lęku społecznego. 23 badania były sponsorowane przez firmy farmaceutyczne, natomiast jedno badanie oceniające skuteczność fluoksetyny przeprowadzono w ramach wieloośrodkowego projektu Treatment for Adolescent with Depression Study (TADS). W żadnym z badań nie odnotowano samobójstwa dokonanego, natomiast łącznie we wszystkich badaniach stwierdzono ogółem 120 incydentów zachowań samobójczych. Największy stopień zwiększonego ryzyka zachowań samobójczych stwierdzono w badaniu TADS (współczynnik ryzyka = 4,62). Współczynnik ryzyka dla leków z grupy SSRI wynosił 1,66, a dla wszystkich badanych leków 1,95. Autorzy pracy dochodzą do wniosku, że mimo wszystkich ograniczeń powyższej analizy można uznać, że stosowanie leków przeciwdepresyjnych u dzieci i młodzieży wiąże się w początkowym okresie ich podawania z umiarkowanym zwiększeniem ryzyka zachowań samobójczych.

Czy to samo dotyczy pacjentów dorosłych? Ostatnio Gibbons i wsp. (Am J Psychiatry 2007, 164:1044) przeprowadzili analizę danych uzyskanych od 227 tysięcy pacjentów leczonych w amerykańskim systemie opieki zdrowotnej Veterans Health Administration. U wszystkich tych pacjentów rozpoznanie depresji postawiono w roku 2003 lub 2004, natomiast żaden z nich nie miał depresji w latach 2000-2002. U wszystkich pacjentów dysponowano danymi związanymi przynajmniej z pierwszym półroczem leczenia. Dokonano porównania liczby zachowań samobójczych przed i po stosowaniu leków przeciwdepresyjnych z grupy SSRI, leków trójpierścieniowych, innych leków przeciwdepresyjnych nowej generacji (bupropion, mirtazapina, nefazodon, wenlafaksyna), jak również oceniono takie zachowania u osób nie otrzymujących leków przeciwdepresyjnych. Wskaźniki ryzyka zachowań samobójczych były istotnie mniejsze u osób otrzymujących leki z grupy SSRI oraz trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, w porównaniu z pacjentami nieleczonymi. W przypadku trzeciej grupy leków przeciwdepresyjnych różnica nie osiągnęła poziomu istotności statystycznej. Wskaźniki zachowań samobójczych były wyższe w okresie przed leczeniem, w porównaniu z okresem leczenia: średnia długość obserwacji w każdym z tych okresów wynosiła około 350 dni. Różnica ta była znamienna w odniesieniu do leków z grupy SSRI i innych leków przeciwdepresyjnych nowej generacji, natomiast nie osiągnęła poziomu istotności statystycznej w odniesieniu do leków trójpierścieniowych. Uzyskane wyniki wskazują zdecydowanie, że u osób dorosłych stosowanie leków przeciwdepresyjnych, zwłaszcza z grupy SSRI wywiera działanie protekcyjne, zapobiegające zachowaniom samobójczym.

Simon i Savarino (Am J Psychiatry 2007, 164, 1029) badali okres pojawiania się zachowań samobójczych u chorych na depresję, u których stosowano leczenie przeciwdepresyjne lub psychoterapię. W tym względzie dokonali oni analizy ponad 130 tys. epizodów depresji występujących u 109 tys. pacjentów. W grupie tej leczenie depresji rozpoczęło się w 55% zastosowaniem leków przeciwdepresyjnych przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, w 40% od wizyty psychoterapeutycznej i w 5% zastosowaniem leków przeciwdepresyjnych przez psychiatrę. Badacze oceniali liczbę zachowań samobójczych występujących w ciągu 90 dni przed rozpoczęciem leczenia i w okresie 180 dni po jego rozpoczęciu. Ogólna częstość zachowań samobójczych była największa w grupie osób leczonych przez psychiatrę (1,1/1000), mniejsza w grupie otrzymującej psychoterapię (0,8/1000), a najmniejsza w grupie leczonych w podstawowej opiece zdrowotnej (0,3/1000). Zjawisko to może wynikać z faktu zgłaszania się do psychiatry pacjentów z cięższymi postaciami choroby. Dynamika przebiegu nasilenia zachowań samobójczych była jednak podobna we wszystkich trzech grupach. Największe nasilenie zachowań samobójczych miało miejsce w miesiącu poprzedzającym podjęcie leczenia, drugim okresem w kolejności był pierwszy miesiąc leczenia, natomiast później ryzyko zachowań samobójczych wykazywało systematyczny spadek. Zjawisko to zaobserwowano również w przypadku pacjentów otrzymujących kompleksowe leczenie farmakologiczne i psychoterapeutyczne. Ogólnie, większą skłonność do zachowań samobójczych obserwowano u osób w wieku młodzieńczym lub wczesnej dorosłości, ale dynamika ich przebiegu w związku z leczeniem była podobna. Uzyskane wyniki wskazują, że w ocenie ryzyka zachowań samobójczych związanych z leczeniem niezwykle istotne jest uwzględnienie uprzedniego wywiadu w kierunku zachowań samobójczych, zwłaszcza w okresie miesiąca przed podjęciem leczenia. Innym istotnym wnioskiem wynikającym z pracy jest brak specyfiki wpływu na zachowania samobójcze wynikającej z postępowania farmakologicznego czy psychoterapeutycznego. Każdy rodzaj leczenia powoduje systematyczne obniżenie ryzyka zachowań samobójczych po okresie relatywnie wyższego ryzyka w pierwszym miesiącu leczenia. Ryzyko takie jest jednak niższe w porównaniu z miesiącem poprzedzającym podjęcie leczenia.

Na zakończenie chciałbym przedstawić artykuł pośrednio łączący się z problemem chorób afektywnych, dotyczący rozpowszechnienia zespołu deficytu uwagi i nadruchliwości (ADHD) w wieku dorosłym. Jak wynika z najnowszych badań epidemiologicznych, rozpowszechnienie ADHD u dzieci wynosi 8-12%, a jednym z najważniejszych problemów diagnostycznych jest różnicowanie tego zaburzenia z chorobą afektywną dwubiegunową (Biederman i Faraone, Lancet 2005, 366, 237). Badania na temat rozpowszechnienia ADHD u dorosłych są nieliczne i dotyczą niewielu krajów. W ostatnim artykule Fayyad i wsp. (Br J Psychiatry 2007, 190, 402) przedstawiają wyniki badania epidemiologicznego nad rozpowszechnieniem ADHD u dorosłych wykonanego z inicjatywy Światowej Organizacji Zdrowia w 10 krajach: Belgii, Kolumbii, Francji, Niemczech, Włoszech, Libanie, Meksyku, Holandii, Hiszpanii i Stanach Zjednoczonych. Skriningiem diagnostycznym objęto 11 422 osób w wieku 18-44 lat. Rezultaty badania wykazały, że średnie rozpowszechnienie ADHD w całej badanej populacji wynosiło 3,4% (rozpiętość w poszczególnych krajach 1,2-7,3%). Większe rozpowszechnienie tego zespołu miało miejsce w krajach rozwiniętych (4,2%), w porównaniu z krajami o niskim dochodzie na mieszkańca (1,9%). Ogółem, rozpowszechnienie zaburzenia było 1,5 razy częstsze u mężczyzn (4,3%) niż u kobiet (2,7%): podobną zależność obserwuje się również u dzieci i młodzieży. Obecność ADHD w badanej populacji czterokrotnie zwiększała ryzyko współchorobowości zaburzeń afektywnych, zaburzeń lękowych lub problemów związanych ze stosowaniem substancji psychoaktywnych. Niewielka część osób z ADHD poddawana była leczeniu, najczęściej z powodu współistniejących zaburzeń psychicznych. Najważniejszym rezultatem obecnego badania jest wykazanie, że rozpowszechnienie ADHD w wieku dorosłym kształtuje się na poziomie znacznie wyższym, niż dotychczas sądzono. Wydaje się zatem, że stwierdzenie tak wysokiego rozpowszechnienia ADHD u osób w wieku dorosłym wczesnym i średnim może stanowić początek nowego etapu w diagnostyce i leczeniu zaburzeń psychicznych w tej populacji.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski

Dodaj komentarz