Kardiologia – czerwiec 2007

Antagoniści wazopresyny to nie jest droga, która prowadzi do zdobycia „Everestu kardiologii” – poprawy rokowania pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca. Niestety nadzieje, które wiązaliśmy po pierwszych optymistycznych doniesieniach, z zastosowaniem tolvaptanu (antagonisty wazopresyny) u chorych z zaostrzeniem przewlekłej niewydolności serca nie znalazły potwierdzenia w wynikach badania EVEREST (Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure), opublikowanych na łamach Journal of the American Medical Association (Konstam MA i wsp. Effects of oral tolvaptan In patients hospitalized for worsening heart failure. The EVEREST outcome Trial JAMA 2007;297:1319). W badaniu, które objęło ponad 4 tysiące chorych nie zanotowano różnic w liczbie zgonów, hospitalizacji czy też pogorszenia czynności nerek. W tym sam numerze pisma ukazał się komentarz Clyde Yancy, poświęcony wynikom badania Everest pod znamiennym tytułem „Climbing the mountain of acute decompensated heart failure the EVEREST trias” (JAMA 2007;297:1374). Należy zgodzić się z autorem, że pomimo porażki tolvaptanu w zdekompesowanej skurczowej niewydolności serca, warto prowadzić dalsze badania z zastosowaniem antagonistów wazopresyny u chorych z niewydolnością serca z towarzyszącą zaawansowaną hiponatriemią oraz z zachowaną czynnością skurczową lewej komory.

MIDCAB czy PCI w leczeniu izolowanego zwężenia gałęzi przedniej zstępującej (GPZ)? W zaleceniach Towarzystw Kardiologicznych i w praktyce klinicznej metodą leczenia z wyboru jest przezskórna interwencja wieńcowa z implantacją stentu (PCI). W zaleceniach kardiochirurgicznych pierwszym wyborem jest minimalnie inwazyjna interwencja kardiochirurgiczna z wszczepieniem tętnicy piersiowej wewnętrznej do GPZ (MIDCAB). Na łamach British Medical Journal przedstawiono metaanalizę prac porównujących rokowanie chorych, u których istotne zwężenie GPZ leczono za pomocą PCI oraz MIDCAB (Omer Aziz i wsp. Meta-analysis of minimally invasive internal thoracic artery bypass versus percutaneous revascularization for isolated lesions to left anterior descending artery. Br Med J 2007;334:617). Analizą porównawczą objęto 12 badań, w których brało udział łącznie prawie 2 tysiące pacjentów. Wśród badań objętych analizą znalazła się praca polskich autorów Cisowskiego i wsp. Metaanaliza wykazała, że grupy PCI i MIDCAB nie różniły się między sobą w zakresie najważniejszych punktów końcowych, takich jak zawał serca, udar mózgu i śmiertelność w całym okresie obserwacji. Jak można było się spodziewać u chorych leczonych PCI częściej występowały nawroty bólów dławicowych oraz konieczność kolejnych zabiegów rewaskularyzacji wieńcowej. Ponadto w grupie PCI częściej dochodziło do wystąpienia złożonego punktu końcowego, definiowanego jako istotne zdarzenie niepożądane dotyczące serca lub ośrodkowego układu nerwowego w porównaniu do grupy leczonej kardiochirurgicznie. Konkludując autorzy pracy (kardiochirurdzy!), dostrzegając ograniczenia przeprowadzonej metaanalizy (niektóre wybrane badania nierandomizowane, brak jednolitych kryteriów włączenia i punktów końcowych), opowiadają się za współudziałem kardiochirurgów w decydowaniu o optymalnym postępowaniu u chorych z izolowanymi zwężeniami w GPZ. Niewątpliwie potrzebne są dalsze randomizowane badania porównujące MIDCAB z PCI z zastosowaniem stentów uwalniających leki, a punkty końcowe powinny być wzbogacone o analizę kosztowo-efektywnościową i ocenę jakości życia.

Znakomity, osobisty komentarz dotyczący stentów uwalniających leki w nawiązaniu do opublikowania wyników badania BASKET zamieścił Bernhard Meier w European Heart Journal (Meier B. (Active) stents are no panacea, panacea deja-vu. Eur Hart J 2007;28:653). Początkowa fascynacja stentami uwalniającymi ustąpiła obecnie obawie przed zwiększona śmiertelnością i ryzykiem zakrzepicy. Ta początkowa fascynacja nie dopuszczała sygnałów ostrzegających przed powikłaniami zakrzepowymi związanymi między innymi z cienką warstwą neointimy pokrywającą stent powlekany. Autor przewiduje jednak, że dzięki ulepszaniu stentów uwalniających leki, już niedługo całkowicie wyprą stenty metalowe. To, co jest najważniejsze jednak w krótkim artykule Berndharda Meiera to zwrócenie uwagi, że prawidłowe leczenie interwencyjne musi być dostosowane do konkretnej sytuacji klinicznej. Dla niektórych zmian w naczyniach wieńcowych optymalnym wyborem zabiegu jest prosta angioplastyka balonowa, dla innych wystarczy stent metalowy, ale są takie, gdzie stent powlekany jest wyborem optymalnym.

Gorąco polecam Państwu artykuł, który ukazał się w majowym numerze European Heart Journal, poświęcony niezwykle interesującemu i ważnemu tematowi, jakim jest nawrót bólów dławicowych po rewaskularyzacji wieńcowej (Abbate A i wsp. Recurrent angina after coronary revascularization: a clinical challenge. Eur Heart J 2007;28:1057). W ostatnich latach liczba chorych po rewaskularyzacji wieńcowej systematycznie wzrasta, głównie dzięki PCI. Przypomnę, że w Polsce w ubiegłym roku wykonano prawie 70 tysięcy zabiegów PCI. Wprawdzie odsetek pacjentów z utrzymującymi się bólami wielokrotnie się zmniejsza w grupie leczonej PCI w porównaniu do chorych leczonych zachowawczo, to jednak w ciągu następnych kilku lat od zabiegu, dochodzi do wyrównania częstości występowania objawów dławicy w obu grupach (wyniki badania RITA-2 i COURAGE). Nawrót dolegliwości dławicowych po zabiegu rewaskularyzacji może mieć bardzo różne przyczyny, niekonieczne związane z nawrotem zwężenia w miejscu rewaskularyzacji, stanowiąc prawdziwe wyzwanie dla klinicystów. Jaką taktykę przyjąć? Kiedy kwalifikować pacjenta do koronarografii a kiedy do diagnostyki nieinwazyjnej? Autorzy pracy omawiają potencjalne przyczyny bólów w klatce piersiowej po skutecznej rewaskularyzacji wieńcowej, a następnie opcje diagnostyczne z propozycją własnego algorytmu diagnostycznego w takich przypadkach. Ostatnia część artykułu poświęcona jest pacjentom z oporną dławicą piersiową – pacjentów po jednym lub więcej zabiegów rewaskularyzacyjnych w przeszłości, którzy ze względu na anatomię naczyń wieńcowych nie są już kandydatami do dalszych interwencji. Autorzy przedstawiają dostępne opcje terapeutyczne począwszy od intensyfikacji farmakoterapii po metody wspomagające takie jak wysiłek fizyczny, zewnętrzna kontrapulsację, czy różne, nadal eksperymentalne metody terapii genowej.

Rewaskularyzacja wieńcowa nie zwalnia nas od intensywnego zwalczania czynników ryzyka wieńcowego, zgodnego z obowiązującymi zaleceniami. Niewątpliwie takie postępowanie pozwala na zmniejszenie ryzyka nawrotu dolegliwości wieńcowych po udanym zabiegu na naczyniach wieńcowych. Okazuje się, że chorzy najwyższego ryzyka wieńcowego, którzy mogą najbardziej skorzystać z postępowania zgodnego z wytycznymi, otrzymują takie leczenie istotnie rzadziej od chorych niskiego ryzyka wieńcowego. O paradoksalnym niedostosowaniu terapii do ryzyka w chorobie wieńcowej traktuje artykuł Finlay McAlister i wsp. zamieszczony w majowym numerze Archives of Internal Medicine (McAlister FA i wsp. Exploring the treatment risk paradox In coronary disease. Arch Int Med. 2007;167:1019). Autorzy prospektywnej obserwacji poddali prawie 4 tysiące pacjentów, których na wstępnie podzielono na dużego, pośredniego i małego ryzyka w zależności od liczby zajętych tętnic wieńcowych i stopnia zwężenia. Okazało się, że pacjenci dużego ryzyka istotnie rzadziej przyjmowali kwas acetylosalicylowy, statynę i inhibitor ACE w porównaniu do grupy pacjentów małego ryzyka. Dlaczego? Zdaniem autorów, przyczyną paradoksalnego niedostosowania terapii do ryzyka w chorobie wieńcowej jest fakt, że w grupie dużego ryzyka częściej obserwuje się chorych w złym stanie czynnościowym oraz z objawami depresji. W efekcie u tych chorych koncentrujemy się na leczeniu objawowym, zamiast na utrzymaniu leczenia zgodnego z obowiązującymi zaleceniami.

Czy trimetazydyna (TMZ) poprawia funkcję śródbłonka u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca? Twierdzącą odpowiedź na to pytanie przynosi praca autorów włoskich, która ukazała się na łamach majowego European Heart Journal (Belardinelli R i wsp. Trimetazidine improves endothelial dysfunction In chronic heart failure: an antioxidant effect. Eur Heart J 2007;28:1102). Pracę wyróżnia elegancka i rozbudowana metodyka. Autorzy oceniali wpływ TMZ na funkcję śródbłonka posługując się metodą pomiaru zależnej od przepływu krwi rozszerzalności tętnicy promieniowej. W grupie TMZ stwierdzono znaczący przyrost wymiaru rozkurczowego tętnicy promieniowej w trakcie wlewu z adenozyny, czego nie obserwowano w grupie placebo. Zdaniem autorów korzystny efekt TMZ na funkcję śródblonka związany jest z jej działaniem antyoksydacyjnym, albowiem chorzy otrzymujący TMZ mieli istotnie niższe markery stresu oksydacyjnego w porównaniu do grupy placebo. W pracy obserwowano również poprawę wydolności fizycznej w teście ergospirometrycznym w grupie TMZ. Podsumowując, jest to pierwsza praca wskazująca na korzystny efekt TMZ na funkcję rozkurczową śródbłonka u chorych z przewlekłą niewydolnością serca o podłożu niedokrwiennym. Czy efekt ten ma znaczenie praktyczne i przełoży się to na poprawę rokowania tej grupy chorych leczonej TMZ? Na odpowiedź na to pytanie będziemy musieli poczekać do dużych randomizowanych badań.

Stężenie glukozy u chorych ze świeżym zawale serca – to istotny czynnik prognostyczny. Na łamach Diabetes Care Aronson i wsp. przedstawili wyniki prospektywnej obserwacji związku między odległym rokowaniem a stężeniem glukozy na czczo, oznaczanej w ciągu 24 godzin od początku hospitalizacji z powodu świeżego zawału mięśnia sercowego (AMI) (Aronson D i wsp. Fasting glucose in acute myocardial infarction. Diabetes Care 2007;30:960). Do obserwacji odległej, trwającej średnio 24 miesiące, zakwalifikowano 1101 pacjentów bez cukrzycy i 462 pacjentów z cukrzycą. Przeprowadzona analiza wieloczynnikowa, w której modelu uwzględniono parametry oceny zalecanej obecnie skali ryzyka ostrych zespołów wieńcowych GRACE, wykazała, że stężenie glukozy na czczo u chorych bez cukrzycy, hospitalizowanych z powodu AMI, jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu. Zależność ta zachowywała ważność dla różnych wartości frakcji wyrzutowej mięśnia serca i nie była obserwowana u chorych na cukrzycę. A zatem, jak we wnioskach podkreślają autorzy pracy, stężenie glukozy na czczo jest silnym predykatorem odległego zgonu u osób z AMI bez cukrzycy, a wyniki oznaczeń stężenia glikemii mogą wzmocnić wartość predykcyjną skali ryzyka GRACE. W jakim mechanizmie hiperglikemia wpływa na gorsze rokowanie pacjentów z AMI? Autorzy artykułu podkreślają, że podwyższone stężenie glukozy może być markerem działania szeregu mechanizmów neurohormonalnych, takich jak zwiększone stężenia adrenaliny, hormonu wzrostu, kortyzolu, wzrost aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron oraz wzrost aktywności części cytokin (np. TNF alfa), zwiększających insulinooporność i uszkadzających układ sercowo-naczyniowy.

Chociaż umieralność z powodu chorób sercowo-naczyniowych systematycznie maleje, to jednocześnie występowanie tych chorób wzrasta w związku z wydłużeniem życia i starzeniem się naszej populacji. Istotny wpływ ma na to również gwałtowny wzrost częstości występowania w populacji światowej czynników ryzyka, takich jak otyłość, cukrzyca typu 2 i brak aktywności ruchowej. Niedawno opublikowane w JAMA wyniki badania REACH przedstawiają częstość występowania

poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych w grupie prawie 70 tysięcy chorych leczonych ambulatoryjnie w 44 krajach w latach 2003-2004. Z tej grupy ponad 55 tysięcy chorych to osoby z potwierdzoną miażdżycową chorobą serca lub naczyń. W tej grupie w rocznej obserwacji zgon sercowy, zawał serca, udar mózgu lub konieczność rewaskularyzacji połączoną z hospitalizacją obserwowano aż u 14% chorych. Szczególnie często powyższe zdarzenia występowały w podgrupie pacjentów z miażdzycą wielopoziomową, co należy uznać za zrozumiałe. Natomiast za niezrozumiały należy uznać fakt, że większość z tych pacjentów nie otrzymywała optymalnego leczenia zachowawczego. Zdaniem komentującej wyniki REACH Mary McGrae McDermott, obserwacja powinna zdopingować środowisko kardiologiczne, ale przede wszystkim zarządzających służbą zdrowia do poprawy skuteczności programów profilaktycznych i leczniczych poświęconych chorobom układu krążenia (Mary McGrae McDermott. The international pandemic of chronic cardiovascular disease JAMA 2007;297:1253)

Jak poprawić skuteczność działań prewencyjnych podejmowanych przez lekarzy? – powiązać system wynagradzania lekarzy ze skutecznością w osiąganiu celów prewencji zdefiniowanych przez płatnika. W Canadian Medical Association Journal warto zwrócić uwagę na wyniki ciekawego badania z Wielkiej Brytanii, które dowodzi, że uzależnienie dochodu lekarza od skuteczności podejmowanych przez niego interwencji zdrowotnych może mieć istotny wpływ na zmniejszenie odsetka palaczy wśród chorych cukrzycę typu 2 (Millett C i wsp. Impact of pay-for-performance incentive on support for smoking cessation and on smoking prevalence among people with diabetes. CMAJ 2007;176:1705). Skuteczność większości dotychczasowych strategii leczenia uzależnienia od tytoniu była mierna, między innymi z uwagi na brak zaangażowania lekarzy pierwszego kontaktu. Chcąc zmotywować tych ostatnich do aktywniejszego udziału w działaniach z zakresu promocji zdrowia i profilaktyki przewlekłych chorób, w 2004 roku rząd brytyjski wprowadził nowatorski sposób wynagradzania, w którym wysokość honorarium zależy od skuteczności w osiąganiu celów wyznaczonych przez płatnika. Szczególnie duży wpływ na dochody ma efektywność działań antynikotynowych. Z omawianego badania wynika, że wprowadzenie powyższych zmian wiązało się ze znamiennym wzrostem odsetka pacjentów z cukrzycą pytanych przez lekarzy o nałóg palenia (90% w 2003 roku i 99% w 2005 roku). Znacznie wzrósł odsetek pacjentów, którzy otrzymali zalecenie rzucenia palenia (odpowiednio 48% i 84%). Przełożyło się to na spadek odsetka osób palących ( z 20% do 16%). Był on szczególnie wyraźny wśród kobiet. Podsumowując, badanie potwierdza starą prawdę o ścisłej zależności pomiędzy systemem motywacyjnym a efektywnością pracy. Prawdę wciąż niedocenianą.
prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski