Nadciśnienie – lipiec 2007

W bieżącym serwisie poruszamy sprawy szeroko dyskutowane w kraju, jak i poza nim. Bez wątpienia do najbardziej gorących tematów poruszanych przez media światowe, i to nie tylko medyczne, należy „sprawa roziglitazonu”. Rozpoczął ja Steven Nissen zamieszczając na łamach New England Journal of Medicine (NEJM 2007; 356:1) meta-analizę, przygotowaną razem ze statystyczką Kathy Wolski, której wyniki sugerują zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentów przyjmujących roziglitazon – lek uwrażliwiający na insulinę, agonistę białek jądrowych PPAR-gamma. Autorzy wykorzystali dane pochodzące z 40 małych i 2 dużych (ADOPT, DREAM) badań klinicznych dla postawienia swojej tezy. Liczne komentarze, które wywołał powyższy tekst, podnoszą, jak zwykle w odniesieniu do każdej meta-analizy, kwestie metodologiczne związane z wyborem i eliminacją uwzględnionych obliczeniach danych (Nissan i Wolski odrzucili 6 badań). Dla wyjaśnienia kwestii bezpieczeństwa przeprowadzono analizę dotychczasowych wyników toczącego się badania RECORD, którego podstawowym celem jest ocena wpływu terapii roziglitazonem na powikłania sercowo-naczyniowe u pacjentów z cukrzyca. Dane te nie potwierdzają przypuszczeń Nissana stąd w powszechnej opinii swoim artykułem raczej wywołuje on problem niż go rozwiązuje. Ciekawe, ze w opinii ekspertów FDA nie ma podstaw aby zmienić wskazania czy umieścić ostrzeżenie o ryzyku związanym ze stosowaniem roziglitazonu.

Niedawno, zostały przerwane badania nad torcetrapibem – inhibitorem białka przenoszącego estry cholesterolu (CEPT), lekiem, który znacząco zwiększał stężenie HDL-cholesterolu. Powodem wycofania przez producenta preparatu z dalszych badań był stwierdzony w badaniu ILLUMINATE niewytłumaczalny nadmiar zgonów wśród pacjentów leczonych torcetrapibem. Ponadto, wśród osób z rodzinną hipercholesterolemią lek nie wpływał na postęp miażdżycy w tętnicy szyjnej. Pojawiły się także wątpliwości dotyczące bezpieczeństwa farmakoterapii dążącej do zwiększenia frakcji HDL-cholesterolu.

Okazuje się jednak, że inne metody, na przykład podawanie rekombinowanej lipopoproteiny dużej gęstości powoduje korzystną zmianę właściwości blaszki miażdżycowej (JAMA 2007; 297: 3675) w tętnicach wieńcowych. Podobne dane pochodzą z badań z fenofibratem (DAISE), stąd możemy z nadzieją czekać na wyniki prób klinicznych z nowymi grupami leków.

Eksperci FDA nie mieli natomiast wątpliwości i jednomyślnie wstrzymali rejestrację rimonabantu w USA. Preparat ten należy do nowej grupy terapeutycznej działającej poprzez hamowanie endogennego układu kanabinoidowego i jest dostępny w Europie. Rimonabant okazał się skuteczny w leczeniu otyłości, zwłaszcza typu trzewnego i nie tylko hamuje łaknienie ale także poprawia profil lipidowy, tolerancję węglowodanów, a dodatkowo ułatwia rzucenie palenia. W związku z tym uważano, że „banty” mogą korzystnie modyfikować ryzyko metaboliczno-naczyniowe. Lek okazał się także pomocny w leczeniu cukrzycy typu 2 (badanie SERENADE). Wątpliwości ekspertów budzą objawy niepożądane, zwłaszcza zaburzenia nastroju i depresja. I znów, podobnie jak z wspomnianym wcześniej roziglitazonem, musimy poczekać na wyniki dużych badań klinicznych takich jak CRESCENDO (Comprehensive Rimonabant Evaluation Study of Cardiovascular ENDpoints and Outcomes) aby móc ostatecznie ocenić przydatność rimonabantu.

Poszukiwanie „leku na wszystko” uzasadniają chociażby cytowane w bieżącym serwisie dane z rejestru REACH (The Reduction of Atherothrombosis for Continued Heath), które wskazują, że otyłość, dyslipidemia czy palenie tytoniu (w przeszłości lub aktywne) występują u ponad 30% objętych obserwacją. Publikowane obecnie roczne wyniki obserwacji (JAMA 2007; 297: 1253) wskazują że w tym czasie 1 z 7 włączonych do rejestru zmarł lub doznał innego powikłania naczyniowego! Jednocześnie, przy tak wysokim ryzyku, wielu chorych nie otrzymuje optymalnego leczenia. Przykładowo; leki przeciwpłytkowe przyjmowało 80%, a inhibitory ACE – 50% badanych!

W grupie osób wysokiego ryzyka dużą trudność stwarza lekarzowi uzyskanie dobrej kontroli ciśnienia tętniczego. Warto podkreślić, że najnowsze wytyczne ESC/ESH zalecają docelową wartość ciśnienia tętniczego poniżej 130/80 mm Hg u chorych z cukrzyca, zagrożonych niewydolnością nerek czy współistniejącymi powikłaniami naczyniowymi. Stąd za bardzo interesująca uważam propozycję aby w strategii postępowania zwrócić uwagę na możliwy mechanizm oporności nadciśnienia tętniczego (Cleve Clin J Med. 2007; 74: 449).

W rejestrze REACH ponad 30% objętych obserwacja miało nieprawidłowe stężenie glukozy na czczo. Dotychczas wiedzieliśmy, ze parametr wskazuje korelacje z ryzykiem zgonu w populacji. Ostatnie badania wskazują, ze u pacjentów bez cukrzycy glikemia na czczo mierzona w okresie ostrym zawału serca określa ryzyko zgonu w perspektywie kilkuletniej (Diab Care 2007: 30: 960). Od kilkunastu lat wiemy, że sama cukrzyca zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe na tyle, że może być uważana za odpowiednik choroby wieńcowej. Ostatnie dane z badania Framigham wskazują, że w trakcie ponad 20 lat maleje (chociaż nadal pozostaje znaczne i znaczące) ryzyko choroby wieńcowej związane z nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią i otyłością, to zwiększa się wpływ cukrzycy i palenia tytoniu w zapadalności na chorobę wieńcową i jej powikłania (Circulation 2007; 115; 1544).

Z powyższych danych wynika, że najbardziej skuteczna prewencja wiązałaby się ze zmniejszeniem zapadalności na cukrzycę i zaprzestaniem palenia. Ponieważ możliwości stosowania w tym celu „bantów” wydaja się w najbliższym czasie ograniczone pozostają metody tradycyjne. Pomimo rozlicznych prób, niekonwencjonalnego rozwiązania problemu okazuje się, że nadal najskuteczniejsze pozostają metody opracowane już w starożytności przez Fenicjan, przypomnijmy – wynalazców pieniędzy. Dowodzi tego chociażby ostanie opracowanie z Wielkiej Brytanii, z którego wynika, że od wysokości wynagrodzenia lekarzy zależy nie tylko ich samopoczucie ale także ich pacjentów (CMAJ 2007; 176: 1705). Może warto zwrócić szczególna uwagę na powyższe doniesienie świetle toczących się wydarzeń w naszej służbie zdrowia?
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong