Kardiologia – maj 2007

Jak leczyć pacjentów z chorobą układu sercowo-naczyniowego w wieku podeszłym? To niewątpliwie największe wyzwanie, przed jakim stanęła współczesna kardiologia w dobie starzenia się naszej populacji. Przeglądając piśmiennictwo poświęcone tej tematyce zwraca uwagę przesunięcie granicy wieku podeszłego. Już nie osoby powyżej 65 roku życia, ale powyżej 75 roku życia, a nawet starsze traktowane są jako osoby w wieku podeszłym. Pojawia się pytanie jak optymalnie leczyć tę ciągle rosnącą grupę chorych, dla których nie przewidziano odrębnych standardów postępowania?. Nanette Wenger w komentarzu redakcyjnym opublikowanym w The Heart pokłada nadzieje w ośrodkach specjalistycznych zajmujących się leczeniem osób w wieku podeszłym (Wenger NK. The greying of cardiology: implications for management Heart 2007;93:411). Warto, pamiętać, że w Stanach Zjednoczonych osiemdziesięcioletni mężczyzna ma przed sobą jeszcze średnio 7 lat a osiemdziesięcioletnia kobieta 9 lat życia. Niestety w Polsce takiej perspektywy nie ma nawet osoba siedemdziesięcioletnia. Niemniej ważna, jeśli nie ważniejsza od długości życia wydaje się jego jakość.

We współzawodnictwie przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PCI) z leczeniem operacyjnym za pomocą pomostów aortalno-wieńcowych (CABG), pacjentów z chorobą wieńcową, po opublikowaniu 10-letnich wyników badania BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation), szala zwycięstwa nie przesunęła się na żadną ze stron (Grupa badaczy BARI. The final 10-year follow-up results from the BARI randomized trial. J Am Coll Cardiol 2007;49:1600). To bardzo dobra wiadomość dla kardiologii interwencyjnej. Przypomnę, że w tym badaniu randomizowano do CABG lub PCI pacjentów z udokumentowaną wielonaczyniową chorobą wieńcową i objawami niestabilnej dławicy piersiowej (około 70% ogółu chorych) lub obecnością niedokrwienia mięśnia sercowego. Warto też podkreślić, że badanie przeprowadzono przed erą stentów wieńcowych. W obserwacji 10-letniej PCI zapewniało podobne do CABG wyniki w zakresie częstości występowania zawału serca i przeżywalności, za wyjątkiem pacjentów z cukrzycą, u których lepsze wyniki przynosiło CABG. Odsetek kolejnych rewaskularyzacji, zgodnie z przewidywaniem, był większy w grupie PCI niż CABG.

Wydawało się, że zespół metaboliczny został powszechnie zaakceptowany przez środowisko kardiologiczne i coraz częściej stanowi podstawę stratyfikacji ryzyka i podejmowania działań prewencyjnych. Z drugiej strony zaczęło przybywać przeciwników, kwestionujących jego istnienie i znaczenie prognostyczne. Krytykę koncepcji zespołu metabolicznego na łamach Circulation przedstawia Richard Kahn (Kahn R. Metabolic Syndrome: Is it a syndrome? Does it matter? Circulation 2007;115:1806). Podstawowym argumentem przemawiającym przeciwko zespołowi metabolicznemu, jest według autora, brak wspólnego podłoża patofizjologicznego dla tego zespołu. Insulinooporność, która ma być głównym mechanizmem patofizjologicznym, obecna jest u zaledwie połowy do 2/3 osób spełniających kryteria rozpoznania zespołu metabolicznego. Jednocześnie nie u wszystkich osób z insulinoopornością można rozpoznać ten zespół. Następnie Richard Kahn kwestionuje przydatność zespołu metabolicznego w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego, a nawet przewidywaniu rozwoju cukrzycy typu 2. Wykazano również, że ryzyko naczyniowe związane z zespołem metabolicznym nie jest istotnie wyższe od sumy wszystkich jego składowych. Obrońcy koncepcji zespołu metabolicznego podkreślają, że osoby z tym rozpoznaniem odnoszą większą korzyść z leczenia wysokimi dawkami statyn, co zależy od zwiększonej liczby cząsteczek cholesterolu LDL stwierdzanych w zespole metabolicznym. Jednakże, możliwość bezpośredniego oznaczania apolipoproteiny B, związanej z liczbą lipoprotein LDL, pozwala w tym zakresie lepiej ocenić ryzyko sercowo-naczyniowe. Leczenie zespołu metabolicznego nie różni się jednak od leczenia jego składowych. W konkluzji autor stwierdza, że koncepcję zespołu metabolicznego należy odłożyć na dalszy plan, a przede wszystkim skupić się na pełnej identyfikacji i leczeniu poszczególnych czynników ryzyka powikłań kardiometabolicznych.

Nie ma wątpliwości, że optymalnym sposobem postępowania z chorym z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) jest jego transport do ośrodka z całodobowym dyżurem hemodynamicznym celem wykonania pierwotnej angioplastyki wieńcowej (PCI). Grupa autorów francuskich przedstawiła porównanie wyników leczenia zawału serca u kolejnych 1176 chorych, przyjętych do 126 szpitali z możliwością wykonania angioplastyki wieńcowej oraz 738 chorych przyjętych do 190 szpitali bez takiej możliwości (Labarere J i wsp. Outcomes of myocardial infarction in hospitals with percutaneous coronary intervention facilities. Arch Intern Med 2007;167:9). Śmiertelność wewnątrzszpitalna (7.5% vs 12%) oraz roczna (13% vs 20%) były prawie dwukrotnie mniejsze w szpitalach z PCI w porównaniu do ośrodków bez możliwości wykonania PCI na miejscu. W szpitalach z PCI częściej stosowano także leczenie zgodne z wytycznymi w fazie ostrej i przy wypisie.

W majowym numerze JAMA ukazała się kolejna publikacja z międzynarodowego rejestru ostrych zespołów wieńcowych (OZW) GRACE. Tym razem autorzy (grono znakomitych kardiologów, a w nim z Polski – prof. Andrzej Budaj) przedstawia bardzo interesujące dane ilustrujące, jak zmieniło się leczenie OZW na przestrzeni ostatnich 7 lat (1999-2007). Warto przypomnieć, że GRACE to trzeci po narodowym rejestrze amerykańskim i polskim OZW. Wniosek najważniejszy i napawający optymizmem – to częstsze stosowanie leczenia inwazyjnego i zmniejszenie śmiertelności w OZW.

Nawet niewielka bezobjawowa martwica mięśnia sercowego będąca następstwem planowanego zabiegu PCI u pacjenta ze stabilną chorobą wieńcową ma istotne znaczenie prognostyczne. Czy podanie trimetazydyny (TMZ) – leku o działaniu metabolicznym przed planowym PCI może zmniejszyć uszkodzenie mięśnia sercowego? W The Heart ukazała się praca, w której autorzy randomizowali prawie 600 pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową do placebo lub 60 mg TMZ podawanych na pół godziny przed zabiegiem PCI (Bonello L i wsp. Protective effect of an acute oral loading dose of trimetazidine on myocardial injury following percutaneous coronary intervention. Heart 2007;93:703). Zasadniczym punktem końcowym było stężenie troponiny I (TnI) określane przed i po 6, 12, 18 oraz 24 godzinach od zabiegu PCI. Autorzy omawianej pracy wykazali, że wzrost stężenia TnI w każdym z wymienionych powyżej punktów czasowych oraz pole pod krzywą dla TnI były istotnie mniejsze w grupie, która otrzymała TMZ przed zabiegiem PCI. Zdaniem autorów wyniki ich pracy potwierdzają wcześniejsze obserwacje o kardioprotekcyjnym, ochronnym działaniu TMZ w sytuacji niedokrwienia i uszkodzenia poreperfuzyjnego mięśnia sercowego, które towarzyszą zabiegowi PCI. W efekcie TMZ prowadziła do mniejszego uszkodzenia mięśnia sercowego ocenianego na podstawie seryjnych oznaczeń troponin. Oczywiście dla określenia czy ten korzystny efekt podania TMZ przed planowym zabiegiem PCI przekłada się na poprawę rokowania potrzebne będą dalsze duże prospektywne badania.

W Circulation opublikowano pierwsze badanie przedstawiające częstość występowania poszczególnych czterech stadiów niewydolności serca (HF) według podziału zaproponowanego przez AHA i ACC w populacji ogólnej oraz ich wpływu na śmiertelność (Ammar KA i wsp. Prevalence and prognostic significance of heart failure stages. Circulation 2007:115:1563). Przypomnę, że według przyjętego podziału w okresie A występują jedynie czynniki ryzyka HF (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, otyłość, choroba niedokrwienna serca z wyłączeniem zawału serca), w okresie B pojawiają się strukturalne i funkcjonalne nieprawidłowości nie dające objawów klinicznych, w okresie C HF ma charakter objawowy, a w okresie D przyjmuje postać zaawansowaną, w której pacjenci wymagają specjalistycznych interwencji. Khawaja Afzal Ammar i wsp. przeprowadzili badanie populacyjne, wykorzystujące dane ponad 2 tysiące mieszkańców Olmsted County w Minnesocie. Wszyscy badani mieli przynajmniej 45 lat. Zakwalifikowano ich do poszczególnych grup na podstawie objawów, kart leczenia szpitalnego i ambulatoryjnego, badania fizykalnego i echokardiograficznego. W badanej kohorcie 32% pacjentów nie miało HF, 22% było w okresie A, 34% w B, 12% w C a 0.2% w okresie D. Wykazano, że średni poziom peptydu natriuretycznego typu B stopniowo wzrastał od wyjściowej wartości 26 pg/mL u osób bez HF do 353 pg/mL w grupie D. 5-letnia przeżywalność wynosiła odpowiednio 99% u chorych bez niewydolności serca, 97% w grupie A, 96% w grupie B, 75% w grupie C oraz 20% w grupie D.

Podsumowując badanie potwierdziło zasadność klasyfikacji HF na cztery stadia według ACC/AHA. Jest ona znacznie bardziej przekonująca niż stara klasyfikacja według NYHA. Ujmuje, bowiem nie tylko podłoże patofizjologiczne HF ale, jak dowiodło powyższe badanie, dobrze odzwierciedla rokowanie i profil biohormonalny. Chciałbym zwrócić uwagę, że ponad połowa osób w wieku 45 lat i powyżej znajduje się w grupie A i B niewydolności serca. W grupie tej istnieje istotne ryzyko progresji HF do postaci objawowej klinicznie, co wiąże się z 5-krotnym wzrostem śmiertelności. Dlatego też trudno nie zgodzić się ze stwierdzeniem autorów, mówiącym o pilnej potrzebie opracowania skuteczniejszych metod diagnostycznych i terapeutycznych, które mogłyby powstrzymać rozwój choroby podstawowej prowadzącej do HF.

O znaczeniu kardiologii w diabetologii świadczy „trzęsienie ziemi”, jakie wywołała publikacja w dziale „early release” NEJM wyników metaanalizy 42 randomizowanych badań z zastosowaniem rosiglitazonu w leczeniu cukrzycy typu 2 (Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes Link: Published at www.nejm.org May 21, 2007). Autorzy stwierdzili, że rosiglitazon znamiennie zwiększa ryzyko wystąpienia zawału serca i nieznamiennie zwiększa ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego. Od momentu ukazania się artykułu jesteśmy świadkami licznych zróżnicowanych wypowiedzi „opinion leaders”: od poparcia zasadności publikacji po jej ostrą krytykę. W odpowiedzi na artykuł opublikowane zostały dotychczasowe rezultaty uzyskane w badaniu klinicznym RECORD (Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of glycemia In Diabetes), z których wynika, że stosowanie rosiglitazonu nie zwiększa w sposób istotny ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych. Przypomnę, że toczące się badanie RECORD dotyczy oceny efektów sercowo-naczyniowych rosiglitazonu u ponad 4 tysięcy pacjentów z cukrzycą typu 2. Badanie porównuje liczbę hospitalizacji i zgonów z powodu powikłań sercowych w grupie leczonej rosiglitazonem w skojarzeniu z metforminą lub sulfanylomocznikiem oraz otrzymującej połączenie metforminy z sulfonylomocznikiem. Wyniki metaanalizy Nissena i Wolski przywołują wiele pytań, które będą wymagały wyjaśnienia. Między innymi, dlaczego rosiglitazon zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe? Czy jest to efekt klasy (pioglitazon) a może ograniczający się tylko do rosiglitazonu?

Zanim nie dojdzie do jednoznacznego wyjaśnienia profilu bezpieczeństwa kardiologicznego rosiglitazonu nie pozostaje nam nic innego jak unikanie stosowania tego leku u pacjentów z istotnym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych. Na „szczęście w nieszczęściu” rynek rosiglitazonu w Polsce jest znikomy, ze względu na to, że rosiglitazon jest lekiem drogim, nierefundowanym.

Od dłuższego czasu jesteśmy świadkami ostrej rywalizacji pomiędzy inhibitorami ACE i antagonistami receptora AT1 dla angiotensyny II (ARB) w zakresie skuteczności w chorobach układu sercowo-naczyniowego. Na łamach Journal of Hypertension ukazała się bardzo ciekawa, duża metaanaliza 26 badań porównujących skuteczność stosowania inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę (ACE-I) i antagonistów receptora dla angiotensyny (ARB) (Blood pressure lowering treatment trialists` collaboration. Blood pressure-dependent and independent effects of agents that inhibit the renin-angiotensin system. J Hypertens 2007;25:951). Wiadomo, że redukcja ciśnienia tętniczego zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe. Nie jest jednak pewne, czy inne mechanizmy, niezależne od obniżenia ciśnienia tętniczego, związane z zahamowaniem układu renina-angiotensyna, mają dodatkowy wpływ na korzyści płynące z leczenia. W badaniach, których metaanalizę przedstawiono, wzięło w sumie udział prawie 150 tysięcy chorych. Skuteczność hipotensyjna ACE-I i ARB była porównywalna. ACE-I wykazały się dodatkowym zmniejszeniem względnego ryzyka zdarzeń wieńcowych o 9%. W przypadku ARB nie stwierdzono dodatkowego efektu ochronnego, a różnica pomiędzy obiema grupami leków była w tym przypadku istotna statystycznie (p=0,002). A zatem, zdaniem autorów analizy, ACE-I wykazują dodatkowe, niezależne od redukcji ciśnienia tętniczego, działanie ochronne, prowadzące do zmniejszenia ryzyka wieńcowego.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski