Psychiatria – kwiecień 2007

W kwietniowym numerze British Journal of Psychiatry (2007, 190. 299) ukazał się artykuł stanowiący pokłosie badania epidemiologicznego ESEMeD (European Study of the Epidemiology of Mental Disorders) wykonanego w latach 2001-2003. Badanie to polegało na uzyskaniu danych od reprezentatywnej grupy dorosłej populacji z takich krajów jak Belgia, Francja, Hiszpania, Holandia, Niemcy i Włochy, w których zamieszkuje ponad 200 milionów Europejczyków. Badanie wykonywano w domu, w postaci osobistego wywiadu wspomaganego przy użyciu komputera, a głównym narzędziem diagnostycznym był kwestionariusz CIDI (Composite International Diagnostic Interview), wersja 3,0. Pierwszym autorem artykułu jest dr Jordi Alonso z Barcelony, a współautorami jest wielu wybitnych badaczy z w/w krajów.

Celem pracy była ocena stopnia niezaspokojenia potrzeb dotyczących leczenia zaburzeń psychicznych takich jak zaburzenia afektywne (depresja i dystymia), zaburzenia lękowe (fobia społeczna, fobia specyficzna, zespół lęku uogólnionego, agorafobia z napadami paniki lub bez, zespół lęku napadowego i zespół stresu pourazowego) oraz nadużywanie lub uzależnienie od alkoholu. Źródłem danych była dokumentacja medyczna uzyskana od 8796 badanych. Kryteria powyższych zaburzeń psychicznych (występujących w okresie ostatnich 12 miesięcy) spełniało 11,9% badanych. Jako wymagające pomocy leczniczej definiowano osoby, u których występowało zaburzenie trwające co najmniej 12 miesięcy i które upośledzało ich funkcjonowanie oraz osoby, które korzystały z pomocy medycznej w ciągu ostatnich 12 miesięcy. Odsetek takich osób w niniejszym badaniu wynosił 6,5%. Okazało się jednak, że blisko połowa z nich (48%) nie korzystała z opieki medycznej, co przekłada się na populację ponad 6 milionów żyjących w wymienionych 6 krajach. Okazało się również, że 13% wizyt leczniczych dotyczyło osób, u których nie występowały zaburzenia psychiczne.

Autorzy konkludują, że stopień niezaspokojenia potrzeb medycznych z powodu zaburzeń psychicznych w 6 krajach Unii Europejskiej jest bardzo znaczny. Odsetek nie korzystających z pomocy medycznej z powodu zaburzeń psychicznych, jest istotnie wyższy niż uzyskany w badaniach chorób somatycznych, gdzie nie korzystanie z pomocy medycznej stwierdzono w przypadku 33% osób ze schorzeniami reumatycznymi, 12% osób z nadciśnieniem tętniczym i tylko 8% chorych na cukrzycę. Badacze postulują rozwój i zwiększenie dostępności istniejących placówek medycznych, jak również edukację społeczeństwa w zakresie potrzeby korzystania z takiej pomocy. Dotyczy to zwłaszcza takich grup, jak osób w okresie wczesnej dorosłości oraz w starszym wieku oraz osób, u których zaburzenie ma dłuższy czas trwania. Jak wiadomo, badanie powyższe nie obejmowało Polski, ale można przypuszczać, że uzyskane wyniki byłyby podobne, co mogłoby oznaczać, że niezaspokojone potrzeby w odniesieniu do opieki zdrowotnej z powodu w/w zaburzeń psychicznych dotyczą w naszym kraju populacji co najmniej miliona osób.

Autorzy fińscy (Saarni i wsp., Br J Psychiatry, 2007, 190, 326) wykonali badania dotyczące jakości życia związanej ze stanem zdrowia (Heath-Related Quality of Life – HRQoL) w zaburzeniach psychicznych będących przedmiotem poprzedniego artykułu. Celem pracy była ocena obniżenia HRQoL oraz utrata lat życia związanych z obniżeniem jego jakości (Quality-Adjusted Life Years – QALY). Badania wykonano w grupie populacji fińskiej w wieku 30 lat i powyżej. Do oceny psychiatrycznej stosowano kwestionariusz CIDI, a do oceny jakości życia kwestionariusze 15D (informacje uzyskano od 5422 respondentów) oraz EQ-5D (informacje uzyskano od 5219 respondentów). Spośród poszczególnych kategorii diagnostycznych obniżenie jakości życia związane ze stanem zdrowia było największe u chorych na dystymię, zespół lęku uogólnionego i zespół lęku społecznego czyli zaburzeń charakteryzujących się przewlekłym przebiegiem. Co ciekawe, obniżenie to było nawet większe niż w depresji okresowej nawracającej oraz osób z ciężkimi zaburzeniami somatycznymi. W zakresie całej badanej populacji udział w utracie lat życia związanych z obniżeniem jego jakości (QALY) wynosił dla zaburzeń depresyjnych 55%, dla zaburzeń lękowych 30% i dla uzależnienia alkoholowego 15%. Według autorów uzyskane wyniki wskazują na niedocenianie upośledzenia jakości życia związanego z dystymią i przewlekłymi zaburzeniami lękowymi. Niesie to istotne implikacje kliniczne, gdyż dotychczasowe doświadczenia wskazują, że rozpoznawanie tych zaburzeń jest niedostateczne, a ich leczenie często odbywa się ze znacznym opóźnieniem. Badacze wskazują na istotny problem dotyczący opieki zdrowotnej jaki stanowią te choroby i postulują wzmożenie wysiłków ukierunkowanych na ich lepsze rozpoznawanie i odpowiednie leczenie.

Obecność objawów lękowych może niekorzystnie wpływać na rezultaty leczenia depresji. W różnych badaniach wykonanych u chorych na depresję stwierdza się istotne objawy lękowe, w zależności od przyjętej metodyki badawczej, u 1/3 do 2/3 chorych. Andreescu i wsp. (Br J Psychiatry 2007, 190, 344) przedstawiają wyniki kontrolowanego badania zależności między obecnością objawów lękowych, a wynikami leczenia epizodu depresji oraz zapobieganiu nawrotom u chorych na depresję powyżej 70 roku życia. Badanie to wykonano w ramach projektu Study of Late-Life Mood Disorders, realizowanego przez uniwersytet w Pitsburgu w latach 1999-2004. Badanie składało się z trzech etapów: leczenie ostrego epizodu depresji, leczenie podtrzymujące (4 miesiące) i leczenie profilaktyczne (2 lata). W pierwszych dwóch fazach leczenia pacjenci otrzymywali paroksetynę, 10-40 mg/dobę, w razie konieczności potencjalizowaną podawaniem bupropionu, nortryptyliny lub litu. Do drugiej fazy leczenia kwalifikowano osoby, u których uzyskano stabilną poprawę (10 lub mniej punktów w skali Hamiltona przez kolejne trzy tygodnie). 116 osób zakwalifikowano w sposób randomizowany do leczenia profilaktycznego: pierwsza grupa otrzymywała paroksetynę (jeżeli konieczne, z dodatkowym lekiem), a w grupie drugiej w przeciągu 6 tygodni odstawiano aktywne leczenie farmakologiczne zastępując je placebo.

Obecność objawów lękowych przed rozpoczęciem leczenia oceniano za pomocą podskali Brief Symptom Inventory (BSI), obejmującej 6 objawów lękowych punktowanych 0-4. Pacjentów podzielono w sposób dychotomiczny na osoby o wyższym i niższym wyniku podskali BSI. W pierwszej grupie korzystny wynik leczenia epizodu depresji stwierdzono u 52% chorych, a czas do uzyskania remisji wynosił średnio 11 tygodni. W grupie o niższym nasileniu objawów lękowych, korzystny wynik leczenia epizodu depresji stwierdzono u większego odsetka chorych (75%), a czas do uzyskania remisji wynosił średnio 6,7 tygodni. Podobną różnicę wykazano w odniesieniu do zapobiegania nawrotom epizodów depresji w okresie leczenia profilaktycznego. U osób otrzymujących aktywne leczenie farmakologiczne odsetek nawrotów był istotnie większy w grupie z wyższym nasileniem objawów lękowych w porównaniu z grupą z nasileniem niższym (odpowiednio 58% i 29%). Również u osób otrzymujących placebo, odsetek nawrotów był większy w grupie z wyższym nasileniem objawów lękowych, w porównaniu z grupą pozostałą (odpowiednio 81% i 54%). Można zauważyć, że w grupie osób otrzymujących placebo i mających mniejsze nasilenie zaburzeń lękowych odsetek nawrotów był podobny, jak w grupie otrzymującej aktywne leczenie farmakologiczne, ale mających większe nasilenie tych zaburzeń.

Autorzy uważają, że uzyskane przez nich wyniki mogą wskazywać na niezadowalające wyniki leczenia chorych na depresję w starszym wieku, u których występują znaczne objawy lękowe. Wskazane byłoby poszukiwanie odpowiednich metod postępowania farmakologicznego (maksymalizacja dawki, próby stosowania innych niż w niniejszym badaniu leków przeciwdepresyjnych) oraz psychoterapeutycznego (terapia behawioralno-poznawcza, terapia nastawiona na rozwiązywanie problemów) w celu poprawy takiej sytuacji.

Na zakończenie chciałbym przedstawić pracę, która dotyczy zależności między występowaniem depresji, a zmianą statusu społeczno-ekonomicznego. W dotychczasowych badaniach o charakterze przekrojowym wykazywano związek między niskim statusem społeczno-ekonomicznym, a występowaniem depresji. Natomiast celem pracy badaczy belgijskich (Lorant i wsp., Br J Psychiatry 2007, 190, 292) była ocena występowania depresji w związku ze zmianą takiego statusu na gorsze lub na lepsze. W analizie wykorzystano dane od ponad 11 tys. uczestników projektu Belgian Households Panel Survey, w ramach którego w latach 1992-1999 przeprowadzono badania czynników społeczno-ekonomicznych, takich jak standard życia, wykształcenie, zatrudnienie i relacje społeczne oraz występowania depresji w populacji powyżej 16 roku życia. Depresję mierzono za pomocą podskali kwestionariusza Heath and Daily Living Form. W ocenianym okresie co najmniej jeden epizod depresji stwierdzono u 17,3% badanej grupy.

Zaobserwowano, że obniżenie materialnego standardu życia wiązało się z nasileniem objawów depresyjnych i wzrostem częstości występowania depresji. Podobny niekorzystny wpływ miało rozstanie się z partnerem życiowym. Poprawa sytuacji życiowej wykazywała niewielki korzystny wpływ na zmniejszenie ryzyka depresji, natomiast generalnie, czynniki negatywne miały większe znaczenie niż pozytywne. Co ciekawe, badaczom nie udało się potwierdzić jednoznacznego związku sytuacji bezrobocia ze zwiększonym ryzykiem występowania depresji. Praca jest niewątpliwie interesująca i mogąca mieć odniesienia do sytuacji w naszym kraju, gdzie proces tzw. transformacji spowodował i nadal powoduje istotną zmianę sytuacji społeczno-ekonomicznej u znacznej części społeczeństwa.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski