Kardiologia – kwiecień 2007

Tak jak należało się spodziewać nie milkną komentarze dotyczące badania COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation). Zachęcam do zapoznania się z jednym z nich autorstwa Judith Hochman i Gabriela Stega, który ukazał się w New England Journal of Medicine pod znamiennym tytułem „ Does preventive PCI work? (New Engl J Med. 2007;356:1572) Przypomnę, że w badaniu COURAGE na podstawie prawie 5 letniej obserwacji ponad 2 tysięcy pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową nie stwierdzono przewagi leczenia inwazyjnego za pomocą przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PCI) nad leczeniem zachowawczym w zakresie śmiertelności i częstości zawałów serca niezakończonych zgonem. Osobiście wynik badania nie jest dla mnie zaskoczeniem, jakkolwiek spodziewałem się różnic w częstości występowania dolegliwości wieńcowych na korzyść leczenia PCI. Należy zgodzić się z autorami komentarza, że leczenie zachowawcze jest wystarczające u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową, jeśli jest to rzeczywiście leczenie intensywne, ukierunkowane na osiągnięcie docelowych wartości stężenia LDL cholesterolu i ciśnienia tętniczego oraz skuteczną modyfikację stylu życia. Niezbędnym warunkiem takiego postępowania jest możliwość skorzystania z leczenia inwazyjnego w przypadku zaostrzenia objawów choroby wieńcowej. Warto, bowiem pamiętać, że w omawianym badaniu COURAGE, zabieg PCI został wykonany, u co trzeciego chorego zrandomizowanego do grupy leczenia zachowawczego. Temperatura dyskusji na temat wyników badania COURAGE w USA nie dziwi, albowiem aż 85% zabiegów PCI wykonywanych jest właśnie w stabilnej chorobie wieńcowej (a więc populacji pacjentów zbliżonej do tej objętej w badaniem COURAGE). W Polsce problem ten ma mniejsze znaczenie, bo z 70 tysięcy PCI wykonanych w ubiegłym roku, tylko połowa dotyczyła pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową.

Opublikowanie wyników badania COURAGE zbiegło się z opublikowaniem innego niezwykle interesującego badania holenderskiego o akronimie ICTUS, w którym 1200 pacjentów ze świeżym zawałem serca bez uniesienia ST (NSTEMI) randomizowano do grupy wczesnego leczenia inwazyjnego (PCI) oraz do grupy leczenia PCI ograniczonego do chorych z utrzymującymi się bólami wieńcowymi lub nawracającym niedokrwieniem mięśnia sercowego (Hirsch A et al. Long-term outcome after an early invasive versus selective invasive treatment strategy In patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome and elevated cardiac troponin T (the ICTUS trial): a follow-up study. Lancet 2007;369:827). W okresie hospitalizacji PCI zostało wykonane u prawie 80% chorych zakwalifikowanych wstępnie do strategii inwazyjnej i u 40% w strategii gdzie PCI stosowane było wybiórczo. Po 3 latach obserwacji złożony punkt końcowy obejmujący zgon, zawał serca i ponowną hospitalizację wystąpił nieistotnie częściej w grupie leczenia inwazyjnego niż w grupie gdzie PCI, dotyczyło tylko chorych najwyższego ryzyka. Nie ma wątpliwości, że badanie ICTUS stanowi dla nas zaskoczenie, jakkolwiek należy pamiętać o jego ograniczeniach, na które skwapliwie zwracają uwagę jego przeciwnicy (w grupie selektywnego PCI prawie połowa chorych była leczona inwazyjnie w okresie szpitalnym a co piąty wymagał PCI w okresie obserwacji). Przypomnę, że aktualne standardy Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zalecają w grupie chorych NSTEMI strategię inwazyjną. Prawdopodobnie po wynikach badania ICTUS większą uwagę będziemy przywiązywali do stratyfikacji ryzyka również w obrębie grupy, która do niedawna była traktowana jako wysokiego ryzyka z racji dodatnich troponin.

Wiele publikacji ostatnich lat podkreśla poprawę rokowania pacjentów z niewydolnością serca, zwłaszcza skurczową, w wyniku postępu w leczeniu, jaki dokonał się na przestrzeni ostatnich 15 lat. Dlatego też warto zapoznać się z artykułem, który przedstawia odmienne wyniki wskazujące na utrzymujące się złe rokowanie chorych z niewydolnością serca w pięcioletniej obserwacji (Goldberga RJ et al. Long term survival after heart failure. A contemporary population based perspective. Arch Intern Med. 2007;167:490). Autorzy obserwowali grupę prawie 2.5 tysiąca chorych wypisanych ze szpitala z rozpoznaniem ostrej niewydolności serca. Po 5-latach pozostawało przy życiu jedynie 20% chorych. To rzeczywiście zatrważający wynik. W dużym stopniu wyjaśnia on bardzo wysoką średnią wieku włączonej do badania populacji chorych, która wynosiła aż 76 lat. Zresztą jak można było się spodziewać wśród niezależnych czynników prognostycznych znalazł się wiek powyżej 65 lat. Ponadto chciałbym zwrócić uwagę na fakt, że do badania byli włączani szczególnie obciążeni chorzy – po ostrej niewydolności serca i z wywiadem rozpoznania niewydolności serca przed hospitalizacją. W dyskusji autorzy wyrażają nadzieję, że spośród przedstawionych przez nich parametrów zwiększających ryzyko zgonu wiele z nich może podlegać modyfikacji, stwarzając możliwość poprawy rokowania. Niestety nie podzielam tego optymizmu, bo wiele z omawianych czynników, takich jak niedowaga czy niskie ciśnienie tętnicze jest efektem zaawansowania niewydolności serca.

Czy stężenie białka C-reaktywnego (CRP) stanie się nowym markerem ryzyka nawrotu migotania przedsionków (AF) po przywróceniu rytmu zatokowego za pomocą kardiowersji elektrycznej? Takie właśnie przesłanie nożna znaleźć w metaanalizie Liu i wsp., która ukazała się w kwietniowym numerze J Am Coll Cardiol (Liu T et al. Association between C-reactive protein and recurrence of atrial fibrillation after successful electrical cardioversion. J Am Coll Cardiol 2007;49:1642). Autorzy wykazali, że wyjściowe stężenie CRP przed kardiowersją elektryczną jest niezależnym czynnikiem ryzyka nawrotu AF. Praca wpisuje się we wcześniejsze obserwacje wskazujące na znaczenie procesu zapalnego w zjawisku zwanym remodelingiem przedsionków („atrial remodelling”) leżącym u podłoża AF. Pośrednio tłumaczy ukazujące się ostatnio, obiecujące doniesienia o zapobieganiu AF przez statyny.

W marcowym numerze Circulation ukazał się artykuł przedstawiający aktualne poglądy AHA na stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych – tego artykułu nie można pominąć (Elliott M. Antman i wsp. Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs. An update for clinicians. A scientific statement from the American Heart Association Circulation 2007;115:1634). Publikacja jest wynikiem obserwacji wskazujących na wzrost ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych przez niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLP), nieselektywnie jak i wybiórczo blokują cyklooksygenazę-2 (COX-2). Przypomnę wycofanie z rynku przez firmę Merck preparatu Vioxx (rofecoxib) czy ostrzeżenia amerykańskiej FDA w związku ze stosowaniem takich leków jak valdecoxib i celecoxib. Eksperci AHA podkreślają, że NLP u pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową powinny być stosowane tylko przy braku innej alternatywy, w najmniejszych dawkach i możliwie najkrócej. W artykule można znaleźć szereg praktycznych rad, bardzo przydatnych, zwłaszcza w aspekcie potencjalnych interakcji NLP z powszechnie stosowanym u naszych pacjentów kwasem acetylosalicylowym.
prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz