Psychiatria – marzec 2007

W poprzednim miesiącu dużo miejsca poświęcono fenomenologii depresji występującej w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej (CHAD). Coraz większe zainteresowanie wzbudza również problem leczenia depresji w przebiegu tej choroby. Dotychczasowe doświadczenia wskazują na istotną rolę leków normotymicznych w leczeniu takich stanów.

Leki normotymiczne możemy podzielić na leki I generacji (sole litu, karbamazepina i walproiniany) oraz II generacji (niektóre atypowe leki neuroleptyczne i lamotrigina). Podczas, gdy leki normotymiczne I generacji wprowadzono na przełomie lat 1960-tych i 1970-tych, o własnościach normotymicznych atypowych leków neuroleptycznych zaczęto mówić od połowy lat 1990-tych, a o lamotriginie – na przełomie stuleci.

Pierwsze polskie badanie przeciwdepresyjnego działania litu wykonano ponad 30 lat temu (Rybakowski i wsp., Psychiatr. Pol. 1974, 8, 129). W przeprowadzonym 2 lata później przeglądzie badań na ten temat wysunięto przypuszczenie, że działanie to jest lepsze w depresji w przebiegu CHAD (Mendels, Am J Psychiatry 1976, 133, 373). Obecnie, w wielu standardach postępowania leczniczego lit jest rekomendowany jako lek pierwszego rzutu do leczenia zespołów depresyjnych w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej. W badaniu ośrodka bydgoskiego wykazaliśmy też, że efektywność potencjalizacji litem leków przeciwdepresyjnych w depresji lekoopornej jest większa w chorobie afektywnej dwu- niż w jednobiegunowej (Rybakowski i Matkowski, Eur Neuropsychopharmacol 1992, 2, 161). Może to mieć związek z obecnie uznawanym faktem, że często oporność na leczenie przeciwdepresyjne jest konsekwencją nierozpoznanych zaburzeń dwubiegunowych.

Karbamazepina wykazuje również działanie przeciwdepresyjne w epizodzie depresji w przebiegu choroby afektywnej, które stwierdzono już w latach 1980-tych (Post i wsp., Am J Psychiatry 1986, 143, 29). W badaniu własnym potwierdzono ten efekt obserwując większą przeciwdepresyjną skuteczność leku u pacjentów z dwubiegunowym przebiegiem choroby, u osób z patologicznym zapisem EEG oraz z cechami organicznego uszkodzenia mózgu (Matkowski i Rybakowski, Psychiatr Pol 1992, 26, 251). Opisano również znakomite przeciwdepresyjne działanie karbamazepiny w depresji u chorej z niedorozwojem ciała modzelowatego (Rybakowski, Pharmacopsychiatry 1992, 25, 154). Badania przeprowadzone w ośrodku poznańskim wskazują też na możliwość potencjalizacji przez karbamazepinę działania leków przeciwdepresyjnych w depresji lekoopornej (Rybakowski i wsp., Neuropsychobiol 1999, 40, 134.

Ostatnie badania wskazują na przeciwdepresyjne działanie takich atypowych leków neuroleptycznych jak olanzapina i kwetiapina. U chorych z depresją w przebiegu CHAD Tohen i wsp. (Arch Gen Psychiatry 2003, 60, 1079) porównywali działanie terapeutyczne olanzapiny, kombinacji olanzapiny i fluoksetyny oraz placebo. Najlepszy efekt przeciwdepresyjny stwierdzono w przypadku leczenia skojarzonego, natomiast wykazano istotnie większe działanie przeciwdepresyjne samej olanzapiny w porównaniu z placebo. Stwierdzono również, że kwetiapina, stosowana zarówno w dawkach 300 mg/dobę, jak i 600 mg/dobę wykazuje wyraźne działanie terapeutyczne w epizodzie depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej (Calabrese i wsp., Am J Psychiatry 2005, 162, 1351).

Działanie przeciwdepresyjne lamotriginy obserwowano w depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej (Brown i wsp, J Clin Psychiatry 2006, 60, 1025) oraz w tzw. depresji krótkotrwałej nawracającej (Ravindran i Ravindran, Int Clin Psychopharmacol 2007, 22, 121). Ta ostatnia postać depresji jest bardzo trudna do leczenia i uważana jest jako przynależna do spektrum zaburzeń afektywnych dwubiegunowych. Istnieją również doniesienia o możliwości potencjalizacji przez lamotriginę leków przeciwdepresyjnych w depresji lekoopornej (Barbosa i wsp., J Clin Psychiatry 2003, 64, 403). W naszej ostatniej pracy wykazaliśmy, że jakość takiego efektu lamotriginy może być podobna jak potencjalizacji litem (Rybakowski i Tuszewska, Int J Neuropsychopharmacol 2006, 9, Suppl 1, S232).

W jednym z ostatnich numerów Canadian Medical Association Journal (2007, 176, 633), autorki Graham i Massak analizują zależność między stosowaniem leków przeciwdepresyjnych, a nadużywaniem alkoholu w populacji ogólnej. Źródłem danych były wywiady telefoniczne przeprowadzone z wybraną grupą 14063 mieszkańców Kanady w wieku 18-76 lat. Zadawano pytania o częstość picia i ilość wypijanego alkoholu, jak również o występowanie i nasilenie objawów depresyjnych. Respondenci udzielali ponadto informacji na temat ewentualnego stosowania leków przeciwdepresyjnych w roku poprzedzającym badanie. Okazało się, że spożycie alkoholu u osób, u których występowały objawy depresji było większe niż u osób bez objawów depresji. Stwierdzono również istotne różnice pomiędzy mężczyznami, a kobietami co do zależności między ilością wypijanego alkoholu, występowaniem depresji oraz stosowaniem leków przeciwdepresyjnych. Wśród mężczyzn, u których występowały objawy depresji, a którzy nie stosowali leków przeciwdepresyjnych, spożycie alkoholu wynosiło średnio 579 drinków rocznie, istotnie więcej niż u mężczyzn bez depresji (436 drinków rocznie). Mężczyźni z depresją stosujący leki przeciwdepresyjne wypijali natomiast średnio 414 drinków rocznie, podobnie jak mężczyźni bez objawów depresji. Wśród kobiet, u których występowały objawy depresji spożycie alkoholu było podobne niezależnie od stosowania leków przeciwdepresyjnych. W grupie kobiet stosującej i nie stosującej takie leki spożycie alkoholu wynosiło odpowiednio 264 i 235 drinków rocznie. Ilość ta była istotnie wyższa niż w grupie kobiet bez depresji (179 drinków rocznie). Jedną z możliwości interpretacji takich wyników jest odmienne działanie leków przeciwdepresyjnych w grupie kobiet niż w grupie mężczyzn. Podczas, gdy u mężczyzn leki przeciwdepresyjne mogą wpływać na zmniejszenie objawów depresji i zmniejszenie przyjmowania alkoholu, działanie takie dotyczące osłabienia przyjmowania alkoholu przez leki przeciwdepresyjne nie występuje u kobiet.

W marcowym numerze Canadian Medical Association Journal (2007, 176, 787) ukazał się artykuł analizujący związek między występowaniem zaburzeń psychicznych, a leczeniem chorób układu krążenia. Autorzy artykułu (Goldbloom i Kurdyak) przeprowadzili analizę na podstawie danych medycznych mieszkańców kanadyjskiej prowincji Nowa Szkocja. Częstość występowania zaburzeń psychicznych w tej populacji wynosiła 15%. U osób z zaburzeniami psychicznymi ryzyko śmiertelności z powodu zaburzeń sercowo-naczyniowych było wyższe niż w ogólnej populacji i wynosiło 1,31. Autorzy sformułowali hipotezę, że podwyższona śmiertelność w tej grupie może być związana z ograniczonym dostępem do pierwotnej i wtórnej profilaktyki chorób układu krążenia. Na poparcie tej tezy przytaczają wyniki wskazujące, że u osób z zaburzeniami psychicznymi stosowanie leczenia zabiegowego po zawale serca jest istotnie rzadsze niż w populacji ogólnej. Prawdopodobnie występują tu również inne przyczyny, takie, jak zwiększone występowanie czynników ryzyka w tej grupie osób, mniejsza skłonność do przestrzegania zaleceń leczenia czy częstszy brak zgody na leczenie interwencyjne.

Na zakończenie chciałbym przytoczyć wyniki ostatniego badania epidemiologicznego dotyczącego występowania zaburzeń lękowych w podstawowej opiece zdrowotnej przeprowadzonego w USA (Kroenke i wsp., Ann Int Med. 2007, 146, 317). Badanie dotyczyło 4 najczęstszych zaburzeń lękowych, takich, jak zespół lęku uogólnionego, zespół lęku napadowego, zespół lęku społecznego (fobia społeczna) i zespół stresu pourazowego (post-traumatic stress disorder). W badaniu wzięło udział 965 kolejnych dorosłych osób zgłaszających się do 15 ośrodków podstawowej opieki zdrowotnej. Uczestnicy wypełniali kwestionariusz dotyczący zaburzeń lękowych (GAD-7), a następnie odbywali rozmowę telefoniczną z psychiatrą nie dysponującym wiedzą na temat rezultatów analizy kwestionariusza. Na podstawie analizy wyników okazało się, że występowanie co najmniej jednego z powyższych zaburzenia lękowego stwierdzono u 19,5% badanych. Odsetek osób z poszczególnymi zaburzeniami lękowymi był podobny: uogólnione zaburzenia lękowe rozpoznano u 7,6% badanych, zespół lęku napadowego u 6,8%, zespół lęku społecznego u 6,2%, a zespół stresu pourazowego u 8,6% badanych. Występowanie zaburzeń lękowych wiązało się z upośledzeniem jakości życia, tym większym, im więcej zaburzeń występowało jednocześnie. Aż 2/5 respondentów, u których stwierdzano zaburzenia lękowe, nie otrzymywało uprzednio żadnego odpowiedniego leczenia. Uzyskane wyniki wskazują na częste występowanie zaburzeń lękowych w podstawowej opiece zdrowotnej. Zaburzenia te są niedostatecznie rozpoznawane i leczone. Prawdopodobnie sytuacja ta dotyczy również naszego kraju. Skala GAD-7 przedstawiana już uprzednio na łamach niniejszych omówień, która w niniejszym badaniu okazała się wartościowym narzędziem skriningowym w przypadku wszystkich powyższych zaburzeń lękowych, mogłaby zostać po odpowiedniej walidacji zastosowana do tego typu badań epidemiologicznych w Polsce.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski