Kardiologia – marzec 2007

Tradycyjna akcja resuscytacyjna podejmowana przed przybyciem fachowej pomocy i polegająca na naprzemiennych uciskach klatki piersiowej i sztucznym oddychaniu, powinna zostać ograniczona tylko do ucisków klatki piersiowej. To przesłanie najważniejszego, moim zdaniem doniesienia miesiąca marca, którego autorem jest uznany autorytet światowy w zakresie reanimacji Gordon Ewy (Ewy GA. Cardiac agrest – guideline changes urgently needed Lancet 2007;369:882). Artykuł stanowi komentarz bardzo ważnego badania obserwacyjnego SOS-KANTO, które udowodniło, że ograniczenie się do ucisków klatki piersiowej zwiększa ponad dwukrotnie skuteczność postępowania reanimacyjnego w porównaniu do tradycyjnego naprzemiennego masażu klatki piersiowej i sztucznego oddychania (SOS-KANTO study group. Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only (SOS-KANTO): an observational study. Lancet 2007;369:920). Autor komentarza wymienia aż osiem powodów, świadczących o przewadze pośredniego masażu serca bez sztucznego oddychania. Przede wszystkim z patofizjologicznego punktu widzenia najczęściej mamy do czynienia z zatrzymaniem krążenia o przyczynie pierwotnie sercowej, gdzie krew jest wyjściowo prawidłowo utlenowana. Co więcej, sztuczne oddychanie może być szkodliwe, gdyż dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych zmniejsza powrót żylny krwi do serca. Sztuczne oddychanie powinno zalecać się tylko przy pierwotnej oddechowo przyczynie zatrzymania krążenia, jak utonięcie czy zatrucie lekami. Na poparcie tej tezy autor przytacza wyniki badań eksperymentalnych. Istotnym argumentem, przemawiającym za uproszczeniem postępowania reanimacyjnego przez ograniczenie się do masażu klatki piersiowej jest większa szansa na rozpoczęcie akcji reanimacyjnej przez świadka. Ponadto, nie przerywa się wtedy niepotrzebnie ucisków klatki piersiowej, by wykonać sztuczne oddychanie, co wymiernie wpływa na skuteczność resuscytacji.

W marcu ukazało się kilka bardzo interesujących i ważnych ze względu na implikacje kliniczne artykułów porównujących strategię inwazyjną za pomocą PCI lub CABG oraz leczenia zachowawczego w stabilnej chorobie wieńcowej.

Niewątpliwie najważniejszym wydarzeniem z powyższej tematyki było ogłoszenie wyników badania COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) podczas tegorocznego kongresu ACC w Nowym Orleanie, z jednoczesnym opublikowaniem ich na łamach NEJMu (COURAGE Trial Research Group. Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease. www.nejm.org March 26, 2007). W badaniu tym ponad 2 tysiące pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową zrandomizowano do grupy leczonej PCI i optymalnym leczeniem zachowawczym oraz do grupy leczonej tylko zachowawczo. Chorobę wielonaczyniową stwierdzono u 70% pacjentów. Pierwotny punkt końcowy (zgon z jakiejkolwiek przyczyny i zawał niezakończony zgonem) wystąpił u 19% w grupie PCI i u 18,5% w grupie leczonej tylko farmakologicznie (p=NS, mediana czasu obserwacji 4,6 lat). Nie stwierdzono także różnic w zakresie innych ocenianych punktów końcowych. Należy jednak podkreślić, że co trzeci chorych z grupy leczonej zachowawczo i tylko, co piąty z grupy PCI wymagał rewaskularyzacji wieńcowej (PCI lub CABG) w trakcie pięcioletniej obserwacji. Badanie to będzie na pewno przedmiotem szczegółowych analiz w najbliższych miesiącach.

Z kolei na łamach marcowego Circulation zamieszczono artykuł przedstawiający wyniki badania MASS-II, w którym ponad 600 pacjentów z wielonaczyniową stabilną chorobą wieńcową (u ponad 90% występowała istotna zmiana w gałęzi przedniej zstępującej) randomizowano do jednego z trzech ramion terapii: przezskórna interwencja wieńcowa, pomostowanie tętnic wieńcowych albo wyłącznie leczenie zachowawcze. Na podkreślenie zasługuje fakt, że ten ostatni rodzaj terapii stosowano pomimo przekonania, że byli to chorzy, postrzegani w standardowej praktyce klinicznej jako wymagający rewaskularyzacji. Zwycięsko z tej rywalizacji wyszło CABG w porównaniu do PCI i leczenia zachowawczego. W grupie CABG najrzadziej (21,2%) dochodziło do występowania złożonego punktu końcowego (zgon, zawał serca z załamkiem Q, wystąpienie dławicy wymagającej rewaskularyzacji). Podobna częstość występowania punktu końcowego obserwowana była w grupie leczonej zachowawczo (36%) i PCI (32,7%). Leczenie PCI było korzystniejsze w stosunku do zachowawczego tylko w zakresie redukcji częstości bólów dławicowych.

W komentarzu do artykułu Spencer B. King III podkreślił konieczność uwzględnienia przy analizie wyników badania MASS-II znacznego postępu, jaki dokonał się w kardiologii interwencyjnej od czasu rozpoczęcia badania oraz stosunkowo małej grupy pacjentów zrandomizowanych (Spencer B. King III. Five year follow-up of the Medicine, Angioplasty or Surgery Study (MASS-II): prologue to COURAGE Circulation 2007;115:1064). Niezależnie od tych ograniczeń słowa uznania należą się twórcom MASS-II, albowiem ich badanie nazwane przez autora komentarza prologiem do badania COURAGE właściwie przewidziało jego wyniki.

Najbardziej aktualne pytanie po wynikach badań MASS-II i COURAGE brzmi, czy nie powinniśmy bardziej ostrożniej kwalifikować pacjentów do przezskórnych interwencji wieńcowych? Autor komentarza odpowiada twierdząco i jest zdania, że wielu chorych z zaawansowaną chorobą wieńcową może być leczonych zachowawczo, z odroczeniem terminu rewaskularyzacji do czasu nasilenia objawów. A jak odpowiedź na powyższe pytanie powinna wyglądać w Polsce? Myślę, że biorąc pod uwagę niewystarczającą liczbę wykonywanych zabiegów rewaskularyzacyjnych i związaną z nią dostępność do procedur inwazyjnych, problem ten ma mniejsze znaczenie. Przypomnę, że prawie połowa zabiegów PCI wykonywana jest u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi.

Trzeci artykuł z powyższego cyklu ukazał się w BMJ i stanowi metaanalizę 12 badań (n=1952 chorych), porównujących leczenie pojedynczych zmian miażdżycowych w gałęzi zstępującej przedniej lewej tętnicy wieńcowej przy pomocy małoinwazyjnej techniki CABG lub PCI ze stentem (Awiz O i wsp. Meta-analysis of minimally invasive internal thoracic artery bypass versus percutaneous revascularisation for isolated lesions of the left anterior descending artery. BMJ 2007;334:617). W grupie leczonej PCI wykazano większą częstość nawrotów dławicy oraz poważnych zdarzeń wieńcowych i mózgowych. Częściej występowała też konieczność ponownej rewaskularyzacji. Cieszy, że w Polsce zwiększa się dostępność do małoinwazyjnych zabiegów CABG. Kardiolodzy powinni mieć świadomość takiej możliwości postępowania przy przedstawianiu pacjentowi możliwych sposobów interwencji.

Zespół metaboliczny – rzeczywisty zespół chorobowy czy zbitek różnych czynników ryzyka? Na to bardzo aktualne pytanie znajdziecie Państwo tylko częściową odpowiedź w artykule, który ukazał się w marcowym numerze Cleveland Clinic Journal (Stolar M. Metabolic syndrome: controversial but useful Clev Clin J Med 2007;74:199). Autor zwraca uwagę, że jedynie u 78% osób z zespołem metabolicznym obserwuje się insulinooporność, uważaną za podstawową przyczynę powstawania zespołu metabolicznego. Z kolei zespół metaboliczny rozpoznaje się jedynie u połowy osób z insulinoopornością. Nie ma jednoznacznej odpowiedzi na tak podstawowe pytania, jak to, czy ryzyko chorób serca i naczyń związane z zespołem metabolicznym jest wyższe od sumy ryzyka związanego z poszczególnymi składnikami tego zespołu. Dość podobna sytuacja dotyczy cukrzycy. Wprawdzie dowiedziono, że zespół metaboliczny jest czynnikiem ryzyka tej choroby, ale wcale nie najsilniejszym. Nietrudno również zauważyć, że definicja zespołu metabolicznego pomija dwa najistotniejsze wykładniki ryzyka chorób układu krążenia, to jest palenie tytoniu i stężenie frakcji LDL cholesterolu. Niepełna wiedza i wątpliwości wokół zespołu są widoczne również w metodach leczenia, które w praktyce sprowadzają się do przeciwdziałania poszczególnym elementom wchodzącym w jego skład. Brak wspólnego mechanizmu patogenetycznego przekłada się na brak jednego skutecznego leku. Dlatego też autor zadaje pytanie, po co nam zespół metaboliczny? W odpowiedzi stwierdza, że być może główną korzyścią z jego zdefiniowania jest zwiększenie świadomości lekarzy i pacjentów na temat czynników ryzyka chorób metabolicznych.

Na łamach marcowego numeru European Heart Journal Cubbon i wsp. przedstawiają zaskakujące wyniki analizy porównującej rokowanie u osób leczonych z powodu świeżego zawału mięśnia serca w 1995 roku i 2003 roku w hrabstwie Yorkshire (Wielka Brytania) (Cubbon RM i wsp. Temporal trends in mortality of patients with diabetes mellitus suffering acute myocardial infarction: a comparison of over 3000 patients between 1995 and 2003 Eur Heart J 2007;28:540). Wprawdzie na przestrzeni tych lat istotnie wzrosła częstość leczenia inwazyjnego oraz stosowania leków przeciwpłytkowych, inhibitorów ACE, beta-adrenolityków i statyn, to nie przełożyło się to na poprawę rokowania po 18 miesiącach w podgrupie chorych z cukrzycą w porównywanych latach. Jedynie po pierwszym miesiącu od zawału obserwowano istotną różnicę na korzyść chorych leczonych w 2003 w porównaniu do 1995 roku. Autorzy dochodzą do wniosku, że za brak poprawy odległego rokowania u chorych na cukrzycę może odpowiadać szczególnie nasilona ekspresja wielu czynników ryzyka choroby wieńcowej. W podgrupie z cukrzycą z 2003 roku prawie dwukrotnie częściej obserwowano nadciśnienie tętnicze i kilkakrotnie częściej hiperlipidemię w porównania do podgrupy z 1995 roku. Na brak odległego efektu poprawy leczenia zawału serca u chorych na cukrzycę mógł mieć również wpływ stosunkowo zaawansowany średni wiek chorych, wynoszący ponad 70 lat. Niezależnie od tego przesłanie pracy jest jasne – konieczna jest dalsza ścisła współpraca kardiologów i diabetologów w osiąganiu zakładanych celów terapeutycznych w prewencji wtórnej.

Pierwszy napad migotania przedsionków jest czynnikiem ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego. Do takiego wniosku prowadzą wyniki prospektywnego badania obserwacyjnego Miyasaki i wsp. (Miyasaka Y i wsp. Mortality trends in patients diagnosed with first atrial fibrillation: a 21-year community-based study: J Am Coll Cardiol 2007;49:986) Badaniem objęto prawie pięć tysięcy osób w wieku średnio 73 lat. Populację badaną stanowili dorośli mieszkańcy Olmsted County, Minnesota, u których pierwsze migotanie przedsionków potwierdzono elektrokardiograficznie (w latach 1980-2000). Średni czas obserwacji wyniósł 5 lat. W porównaniu z dopasowaną pod względem wieku i płci grupą kontrolną, ryzyko zgonu w badanej populacji było znacząco wyższe. Współczynnik ryzyka wynosił 9,62 dla pierwszych 4 miesięcy i 1,66 w późniejszym okresie. Najczęstszymi przyczynami zgonu w ocenianej grupie były: choroba wieńcowa, niewydolność serca oraz udary niedokrwienne. Analiza trendów przeżywalności dla 5-letnich okresów obserwacji, wykazała brak istotnej poprawy rokowania w ciągu ostatnich 20 lat. To zaskakujący wniosek w porównaniu do wcześniejszych doniesień podkreślających poprawę rokowania na przestrzeni ostatnich dwudziestu lat dzięki częstszemu stosowaniu leczenia przeciwkrzepliwego i rzadszego stosowania leków antyarytmicznych. Być może wynika to ze specyficznej grupy osób z pierwszym napadem arytmii?

Długowieczność rodziców to mniejsze ryzyko sercowo-naczyniowe u ich potomków. W Archives of Internal Medicine opublikowano niezwykle ciekawy artykuł, w którym analizowano wpływ długości życia na profil ryzyka sercowo-naczyniowego potomstwa (Terry DF i wsp. Characteristics of Framingham Offspring participants with long-lived parents. Arch Intern Med 2007;167:438). Badaniem objęto grupę prawie dwóch tysięcy osób w wieku powyżej 30 lat, potomków rodziców biorących udział w badaniu Framingham. Okazało się, że osoby w średnim wieku posiadające długowiecznych rodziców (powyżej 85 lat) mają mniejsze ryzyko sercowo-naczyniowe. W komentarzu do tego artykułu Clyde B. Schester podkreśla, że wprawdzie sama długość życia jedynie w niewielkim stopniu podlega dziedziczeniu, to jednak to stwierdzenie nie dotyczy predyspozycji do długowieczności definiowanej jako przeżycie, co najmniej 90 lat (Schechter CB. Longevity and cardiovascular disease. Context and overview Arch Intern Med 2007;167:428). Można sądzić, że osoby długowieczne podlegają działaniu szczególnych czynników genetycznych i/lub środowiskowych, które zmniejszają podatność lub też ekspozycję na czynniki ryzyka chorób układu krążenia. Przemawiają za tym pierwsze sukcesy w zidentyfikowania genów odpowiedzialnych za korzystny profil czynników ryzyka u potomków osób długowiecznych. Geny te odpowiadają za większe stężenie cholesterolu HDL oraz większe wymiary cząsteczek cholesterolu LDL w tej grupie osób. Autor zwraca uwagę, że z badań epidemiologicznych wynika, że potomstwo długowiecznych rodziców charakteryzuje się mniejszą zapadalnością na chorobę wieńcową w średnim wieku i późniejszym początkiem tej choroby. Mechanizm tego zjawiska nie został zdefiniowany. Wyniki pracy Terry i wsp. wskazują, że jednym z czynników, który może za to odpowiadać jest korzystniejszy profil ryzyka sercowo-naczyniowego.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski