Nadciśnienie – marzec 2007

Rozpoczynamy od pracy, którą należy uważać za jedno z ważniejszych odkryć nauki ostatnich dekad, które powinno zmienić standardy postępowania w medycynie i innych dziedzinach życia. Powszechnie wiadomo, że praca szkodzi i naukowych danych dokumentujących powyższą tezę dostarcza dopiero komentarz redakcyjny z Hypertension (2007; 49: 268) cytowany w bieżącym serwisie. Autorzy artykułu odnoszą się do pracy włoskich badaczy, którzy w grupie pracowników umysłowych wykazali, że stres w miejscu zatrudnienia wiązał się z wykrywanymi analizą fourierowską zaburzeniami regulacji ciśnienia tętniczego przez układ autonomiczny. Autorzy nie skupili się wyłącznie na opisie zjawiska, ale zaproponowali także środek zaradczy – okazuje się bowiem, że przerwanie pracy powoduje ustępowanie zaburzeń nią wywołanych. Warto aby w nowopowstających wytycznych dotyczących nadciśnienia tętniczego zamieścić odpowiednie wskazania przeznaczone dla szefów.

W innym komentarzu redakcyjnym, Marc Pfeffer odnosi się do zależności pomiędzy wartością ciśnienia tętniczego a rokowaniem w przebiegu niewydolności serca (JACC 2006; 49: 40). Omawiając zamieszczoną w tym samym numerze pisma analizę danych uzyskanych w badaniu V-HeFT podkreśla, że w szczególnych sytuacjach, jak niewydolność serca, redukcja ciśnienia tętniczego w trakcie terapii nie poprawia rokowania a nawet może wiązać się ze zwiększeniem ryzyka. Należy zgodzić się z autorami oryginalnej pracy i komentarza, że istniejące głębokie zaburzenia hemodynamiczne w niewydolności serca zmieniają zależność pomiędzy uzyskanym ciśnieniem tętniczym a występowaniem powikłań narządowych. Podobna sytuacja może mieć miejsce u osób ze znaczną sztywnością tętnic czego wyrazem jest duża różnica pomiędzy ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym. Wskazuje się, że u tych pacjentów nadmierna redukcja rozkurczowego ciśnienia tętniczego wiąże się ze zwiększonym ryzykiem naczyniowo-mózgowym.

Rozpoznanie i leczenie nadciśnienia tętniczego opieramy na wartościach uzyskanych w czasie pomiaru w tak zwanych warunkach podstawowych (rano, na czczo, bezpośrednio po wypoczynku i bez wcześniejszego stosowania substancji presyjnych jak kofeina czy nikotyna) wykonanych techniką Korotkowa. Mierzymy ciśnienie tętnicze rano zakładając, że zgodnie z jego rytmem okołodobowym rejestrujemy wówczas najwyższą występującą u pacjenta wartość. Wprowadzenie 24-godzinnej automatycznej rejestracji ciśnienia tętniczego pozwala ocenić zaburzenia rytmu dobowego ciśnienia tętniczego dzieląc populację na osoby z nadciśnieniem białego fartucha, „non-dippersów” czyli osoby pozbawione fizjologicznego spadku nocnego (w przeciwieństwie do „dippersów”) oraz pacjentów z nadmiernym nocnym spadkiem ciśnienia („extreme dippers”). Każde odchylenie od fizjologicznego rytmu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań narządowych. Cuspidia i Parati (Journal of Hypertension 2007; 25: 275) podsumowują dotychczasowe dane dotyczące nowej postaci zaburzeń rytmu dobowego ciśnienia tętniczego, określonej jako „zamaskowane nadciśnienie tętnicze” , nazywanej czasami „odwróconym nadciśnieniem białego fartucha”. Również i w tym przypadku sprawdza się reguła, że każde odchylenie od fizjologicznego rytmu wiąże się ze zwiększonym zagrożeniem. Autorzy nie przytaczają hipotez o patogenezie tej formy nadciśnienia, może więc warto dodać, że przypuszcza się, że może być ono związane z nadmierną aktywacją układu współczulnego w warunkach codziennej aktywności, wyrazem nieprawidłowej reakcji presyjnej na wysiłek fizyczny, wskazuje się także na rolę tzw. regresji do średniej.

Niewątpliwie cytowana praca wskazuje na malejącą przydatność ciśnienia podstawowego do oceny zagrożenia powikłaniami nadciśnienia. Z kolei inne badania sugerują, że lepszym parametrem niż pomiar ciśnienia w tętnicy ramieniowej jest wartość tzw. ciśnienia centralnego. Tą nazwą przyjęto określać ciśnienie panujące w dużych naczyniach tętniczych, w bezpośredniej bliskości serca i mózgu (Journal of Hypertension 2007; 25: 265). W cytowanej w serwisie publikacji podaje się szereg przykładów, które dowodzą przewagi pomiaru ciśnienia centralnego nad pomiarem tradycyjnym dla oceny rokowania u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Niestety, dostępne metody, które można stosować w warunkach ambulatoryjnych wymagają, jak na razie, specjalistycznego, kosztownego sprzętu.

Wśród rozlicznych teorii i hipotez, które wiążą się z patogenezą nadciśnienia tętniczego zaznacza się także pogląd związany z tzw. medycyną darwinowską. Głosi ona, że szereg chorób jest wynikiem działania mechanizmów przystosowawczych, wykształconych w trakcie ewolucji, które w warunkach współczesnego życia, zmieniły swoje znaczenie. Gatunek ludzki, który powstał 200 000 lat temu, zaledwie od kilku tysięcy lat opiera swoją dietę na zbożach i mięśnie hodowanych zwierząt a ostatnie dekady to okres znaczących w skali populacji zmian stylu życia. Autorzy artykułu odwołują się do przykładu selekcji genów sprzyjających zatrzymywaniu soli. Uzupełniając ich wywód, zwraca się uwagę, że podobne zjawisko mogło mieć miejsce w trakcie transportu niewolników z Afryki do Ameryki. Warunki panujące na statkach – niedostatek wody i częste przypadki chorób sprzyjających odwodnieniu, mogły przyczynić się do selekcji populacji szczególnie opornej na niedobór soli.

Tymczasem Amerykanie potrafili poradzić sobie z dziedzictwem niewolnictwa, także w odniesieniu do skuteczności terapii nadciśnienia tętniczego (Arch Int Med. 2007; 167: 141). Porównanie z krajami „Starej Unii” wskazuje na znacznie lepszą kontrolę ciśnienia w populacji amerykańskiej niż europejskiej i rządowy plan kontroli ciśnienia tętniczego u 50% chorych w roku 2010 w USA wydaje się realny. Autorzy opracowania opartego na badaniu CardioMonitor 2004 identyfikują podstawowe różnice: wcześniejsze rozpoczynanie terapii, mniejsza inercja terapeutyczna i częste sięganie po politerapię.

Szczególną formę politerapii ma stanowić „polypill” – tabletka zawierająca zestaw małych dawek leków hipotensyjnych, aspiryny, statyny i kwasu foliowego, którą powinien przyjmować każdy człowiek po 55 roku życia, co pozwoli mu zmniejszyć ryzyko powikłań ze strony układu krążenia aż o 80%! Koncepcja, którą zaproponowali dwaj Brytyjczycy – Wald i Law ma wielu entuzjastów i przeciwników. Zwolennicy podkreślają prostotę takiego postępowania i jego (teoretycznie) dużą skuteczność przy małych kosztach. Krytycy podważają zasadność umieszczenia w pigułce niektórych składników, np. beta-adrenolityku czy kwasu foliowego. Zwracają także uwagę na małą efektywność prewencji pierwotnej zwłaszcza w populacji o małym wyjściowym ryzyku. W bieżącym serwisie cytujemy analizę z Lancetu, której autorzy zwracają uwagę na mała skuteczność statyn w prewencji pierwotnej (Lancet 2007; 369: 169). Inni domagają się weryfikacji hipotezy poprzez odpowiednie badania (NEJM 2007; 356: 212), które znajdują się obecnie we wstępnej fazie (Nowa Zelandia, Hiszpania).
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong

Dodaj komentarz