Psychiatria – luty 2007

Depresja stanowi istotny element choroby afektywnej dwubiegunowej (CHAD) (maniakalno-depresyjnej). W typie II CHAD okresy depresji są wielokrotnie częstsze od stanów hipomaniakalnych i z tego względu u pacjentów takich często jest rozpoznawana choroba afektywna jednobiegunowa (CHAJ). Może to nieść istotne konsekwencje, głównie w postaci trudności skutecznego leczenia depresji za pomocą samych tylko leków przeciwdepresyjnych.

W lutowym numerze Cleveland Clinic Journal of Medicine (2007, 74, 89) ukazał się artykuł przeglądowy, którego autorami są Muzina i wsp, adresowany do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Tematem artykułu jest różnicowanie choroby afektywnej dwubiegunowej i depresji okresowej u chorych zgłaszających się do lekarza z powodu depresji. Jak wiadomo, leczenie depresji w USA, podobnie jak w wielu innych krajach zachodnich, spoczywa głównie na barkach lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Winni oni przeto przyswoić sobie nowe informacje dotyczące możliwości rozpoznawania zaburzeń dwubiegunowych i związanych z tym konsekwencji terapeutycznych. W niektórych opracowaniach dotyczących zasad postępowania terapeutycznego zawarte są również sugestie, aby choroba afektywna dwubiegunowa leczona była raczej przez psychiatrów niż przez lekarzy podstawowej opieki. Dane takie warte byłyby rozpowszechnienia również u lekarzy rodzinnych w naszym kraju, u których wiedza na temat samej depresji ulega systematycznemu zwiększeniu.

Autorzy artykułu postulują, aby u wszystkich pacjentów zgłaszających się z powodu depresji przeprowadzić krótki wywiad odnośnie występowania w przeszłości epizodów manii, a zwłaszcza hipomanii, niekiedy o niewielkim nasileniu i długości trwania (np. kilka dni). U pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową występuje większe prawdopodobieństwo pojawienia się pierwszego epizodu depresji przed 25 rokiem życia, epizody są krótsze i nawracają częściej. Leczenie takich epizodów depresji za pomocą samych tylko leków przeciwdepresyjnych przynosi wyniki wysoce zróżnicowane, od szybkiej i nagłej poprawy do długotrwałych okresów lekooporności. Leki rekomendowane w USA do leczenia epizodów depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej obejmują obecnie dwa leki normotymiczne: lit i lamotriginę oraz kombinację olanzapiny z fluoksetyną.

Ostatnio w prestiżowym piśmie Psychopathology (2007, 40, 153) opublikowano pracę polskich autorów (Rybakowski i wsp.) pt. „Types of depression more frequent in bipolar than in unipolar affective illness: results of the Polish DEP-BI study”. Praca stanowi pokłosie badania epidemiologicznego DEP-BI oceniającego występowanie zaburzeń afektywnych dwubiegunowych wśród chorych na depresję leczonych przez psychiatrów w warunkach ambulatoryjnych. Badanie było sponsorowane przez grant badawczy firmy Sanofi, a objęto nim 880 pacjentów (237 mężczyzn, 643 kobiety), u których postawiono następujące rozpoznania: CHAD typu I, CHAD typu II, spektrum CHAD i CHAJ. W grupie mężczyzn, pacjenci z CHAD przejawiali istotnie wyższe prawdopodobieństwo niż pacjenci z CHAJ występowania depresji w objawami psychotycznymi (wskaźnik ryzyka 4,3) oraz depresji atypowej, przebiegającej z nadmierną sennością i wzmożonym łaknieniem (wskaźnik ryzyka 2,8). U mężczyzn, którym rozpoznano spektrum CHAD, w porównaniu z osobami z CHAJ, istotnie częściej występowała depresja lekooporna (wskaźnik ryzyka 2,6). W grupie kobiet, pacjentki z CHAD wykazywały istotnie większe prawdopodobieństwo pojawiania się pierwszego epizodu depresji przed 25 rokiem życia (wskaźnik ryzyka 3,0) oraz depresji poporodowej (wskaźnik ryzyka 2,5). Wydaje się więc, że obecność takich postaci depresji może stanowić dodatkową wskazówkę diagnostyczną dla rozpoznania CHAD. Warto przypomnieć, że w połowie przypadków choroba afektywna dwubiegunowa rozpoczyna się od epizodu depresji.

W lutowym numerze Medical Journal of Australia (2007, 186, 142) ukazał się artykuł przeglądowy dotyczący polifarmakoterapii w leczeniu depresji (Keks i wsp.). Zastosowanie pierwszej kuracji przeciwdepresyjnej u ok. 45% pacjentów nie doprowadza do uzyskania remisji. Przed podjęciem następnych działań autorzy artykułu zalecają weryfikację diagnostyczną oraz ustalenie czy lek przeciwdepresyjny stosowany został w prawidłowy sposób (odpowiednia dawka i odpowiedni okres czasu). Należy wtedy rozważyć zmianę na inny lek przeciwdepresyjny lub zastosowania skojarzenia dwóch takich leków. Przytaczane są jednak wyniki szeregu badań wskazujących na brak istotnych korzyści klinicznych ze skojarzonej terapii za pomocą dwóch leków przeciwdepresyjnych, m.in. na przykładzie skojarzenia leków z grupy SSRI z dezipraminą lub mianseryną.

Autorzy powyższego artykułu uważają, że dodanie litu lub hormonów tarczycy do nieskutecznej kuracji przeciwdepresyjnej stanowi, jak dotychczas, najlepiej udokumentowaną metodę potencjalizacji działania przeciwdepresyjnego. Potencjalizację za pomocą soli litu opisali po raz pierwszy badacze kanadyjscy (DeMontigny i wsp., Br J Psychiatry, 1981), a przed 20 laty ukazała się pierwsza polska publikacja na ten temat (Rybakowski i Matkowski, Psychiatr Pol, 1987). Ostatnia meta-analiza badań w tym zakresie w pełni potwierdza skuteczność litu u pacjentów opornych na dotychczasowe leczenie przeciwdepresyjne (Bschor i Bauer, Curr Ther Des, 2004). Przed 15 laty wykazaliśmy, że potencjalizacja litem jest bardziej efektywna u pacjentów z depresją w przebiegu choroby dwu- niż jednobiegunowej (Rybakowski i Matkowski, Eur Neuropsychopharmacol, 1992). Może to również potwierdzać celowość zastosowania leku normotymicznego u pacjentów z CHAD.

Dotychczasowe rekomendacje dotyczące dodania hormonów tarczycy do leków przeciwdepresyjnych dotyczyły trijodotyroniny. W ostatniej naszej pracy wykazano jednak, że równie korzystne rezultaty można osiągnąć przy podawaniu tyroksyny, której stosowanie w warunkach klinicznych jest znacznie łatwiejsze (D.Łojko, J.K.Rybakowski: L-thyroxine augmentation of serotonergic antidepressants in female patients with refractory depression. J Affect Disord 2007, Feb 6, E-pub ahead of print).

W jednym z ostatnich numerów Journal of Psychiatry and Neuroscience (2007, 32, 11) ukazała się interesująca praca eksperymentalna, w której starano się wyjaśnić mechanizmy leżące u podstaw depresji występującej po zawale mięśnia sercowego. Jak wiadomo, depresja występuje u 15-30% chorych po zawale i w istotny sposób pogarsza u nich rokowanie co do choroby podstawowej. Badacze kanadyjscy (Pasto Wann i wsp. wywoływali u szczurów eksperymentalny zawał mięśnia sercowego za pomocą chirurgicznego zamknięcia lewej tętnicy wieńcowej. W grupie kontrolnej wykonywano również zabieg operacyjny, ale bez tej procedury. Grupa eksperymentalna wykazywała objawy „depresji zwierzęcej”, co zostało udokumentowane wynikami uzyskiwanymi w odpowiednich testach behawioralnych. W grupie tej obserwowano również zwiększoną apoptozę komórek nerwowych w układzie limbicznym, co wynikało z badań markerów apoptozy. U części szczurów, u których wykonywano zamknięcie tętnicy wieńcowej, a uprzednio podawano dezipraminę okazało się, że lek ten zapobiega behawioralnym i biochemicznym konsekwencjom tej procedury. Uzyskane wyniki wskazują, że obserwowane zmiany mogą stanowić model depresji pozawałowej u człowieka. Potwierdzają też rolę zaburzeń neuroplastyczności w patogenezie takiej depresji.

Niniejsze podsumowanie kończy omówienie pracy, która podobnie jak poprzednia nawiązuje do dziedziny psychokardiologii. Według jednej z hipotez, ogniwem łączącym reakcję stresową i depresję z chorobami układu krążenia są wykładniki nadmiernej reakcji o charakterze zapalnym. Ranjit i wsp. (Arch. Int. Med.2007, 167, 174-181) analizowali dane uzyskane od 6814 osób uczestniczących w badaniu MESA (Multi-Ethnic Study of Atheroscerosis). Oceniano m.in. nasilenie stresu i depresji oraz stężenia białka-C-reaktywnego (CRP), interleukiny-6 (IL-6) i fibrynogenu. Okazało się, że nasilenie stresu korelowało w poziomem CRP i IL-6, a depresji z IL-6. Czynnikami pośredniczącymi w tych korelacjach była m.in. masa ciała i obecność cukrzycy. Wyniki niniejszej pracy zdają się potwierdzać rolę mechanizmów zapalnych jako wspólnego mechanizmu stresu i depresji oraz chorób układu krążenia i zaburzeń metabolicznych.
prof. dr hab. Janusz Rybakowski