Kardiologia – luty 2007

Wprawdzie oznaczanie troponiny jest podstawą diagnostyki ostrych zespołów wieńcowych (OZW), to dobrze wiemy, że do wzrostu jej stężenia dochodzi także w wielu innych sytuacjach klinicznych, niezwiązanych z niedokrwieniem mięśnia sercowego. Dlatego też należy zgodzić się z Ronny Alcalai i wsp., że rozpoznanie OZW musi opierać się głównie na obrazie klinicznym (Alcalai R i wsp. Acute coronary syndrome vs nonspecific troponin elevation. Arch Intern Med 2007;167:276). Wsród kolejnych ponad 600 hospitalizowanych chorych z podwyższonym stężeniem troponiny, zawał serca rozpoznano jedynie u 53%, a u 41% stwierdzono inne przyczyny (inne choroby serca, zator płuc, udar, uraz, krwawienie wewnętrzne, niewydolność nerek). Nawet dla mnie, osoby przyzwyczajonej do niespecyficznego wzrostu troponin w związku z pracą w dużym, wielospecjalistycznym szpitalu, zaskoczeniem jest tak wysoki odsetek dodatnich troponin, niezwiązanych z niedokrwiennym uszkodzeniem mięśnia sercowego. Nadchodzi czas na zmianę definicji zawału.

Wyniki leczenia chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi (OZW) w dużych randomizowanych badaniach klinicznych (RCT – Randomized Controlled Trials) (notabene, na których oparte są zalecenia towarzystw) odbiegają od codziennej praktyki klinicznej. Wprawdzie ta prawda jest powszechnie znana, to zachęcam do zapoznania się z artykułem, który zajmuje się tym zagadnieniem (Steg PG i wsp. External validity of clinical trials in acute myocardial infarction. Arch Intern Med 2007;167:68). Autorzy w oparciu o rejestr OZW w badaniu GRACE podzielili wszystkich chorych na grupę włączoną do RCT, grupę spełniającą kryteria tych badań, ale nie włączoną do RCT oraz grupę chorych, która nie spełniała tych kryteriów. Okazało się, że poszczególne grupy różniły się charakterystyką kliniczną, a także sposobem leczenia w trakcie hospitalizacji. Jak można domyślić grupa RCT w porównaniu do pozostałych dwóch była optymalnie leczona i charakteryzowała się najniższą śmiertelnością. Jako wytłumaczenie tej obserwacji można przyjąć korzystny wpływ interwencji testowanych w RCT, a także dokładniejsze monitorowanie medyczne w ramach RCT. Ale czy tylko? Na pewno nie. Należy zgodzić się z końcowym wnioskiem Stega i wsp. o konieczności zachowania szczególnej ostrożności przy odnoszeniu wyników badań do populacji ogólnej.

W lutowym serwisie można spotkać dwa artykuły poświęcone bezpieczeństwu stosowania stentów wieńcowych uwalniających leki (DES) (Shuman M. Debating the risks of drug-eluting stents N Engl J Med 2007;356:325 – Farb A, Boam AB. Stent thrombosis redux- the FDA perspective N Engl J Med 2007;356:984). Artykuły stanowią dyskusję wniosków płynących ze spotkań ekspertów FDA, jakie odbyły się pod koniec ubiegłego roku. Wprawdzie DES zmniejszają prawdopodobieństwo wystąpienia restenozy, to jednocześnie zwiększają ryzyko późnej zakrzepicy w stencie. Przypomnę, że we wrześniu 2006 roku przedstawiono metaanalizę randomizowanych badań, świadczącą o zwiększonym ryzyku zgonu lub zawału serca po implantacji stentu Cypher w ciągu 3 lat obserwacji. Ukazało się też badanie mówiące, że pomiędzy 30 dniem a okresem 3 lat od implantacji ryzyko zakrzepicy w DES wynosi 0,6% rocznie. Do zasadniczych wniosków ekspertów należy zaliczyć: (1) zalecenie przedłużonego stosowania skojarzonego leczenia przeciwpłytkowego do 12 miesięcy (niektórzy twierdzą, że nawet dłużej); (2) decyzja o wyborze rodzaju stentu powinna być podejmowana indywidualnie przez lekarza w oparciu o charakterystykę zmiany, obciążenia pacjenta i znajomość zalet i zagrożeń związanych ze stosowaniem DES; (3) należy stosować DES zgodnie z ich rejestracją.

W lutowym numerze American Heart Journal Whellan i wsp. przedstawili plan badania HF-ACTION, którego zadaniem jest ocena wpływu treningu na rokowanie pacjentów z niewydolnością serca (David J. Whellan i wsp. Heart failure and a controlled trial investigating outcomes of exercise training (HF-ACTION): design and rationale Am Heart J 2007;153:201). Miejsce treningu fizycznego w leczeniu chorych z niewydolnością serca pozostaje kontrowersyjne. Przypomnę tylko, że w katalogu NFZ niewydolność serca jest przeciwwskazaniem do rehabilitacji kardiologicznej. Dlatego też z radością należy przyjąć rozpoczęcie dużego badania wieloośrodkowego, które odpowie na pytanie, czy nadzorowany trening fizyczny poprawia rokowanie pacjentów z niewydolnością serca. Planowane jest włączenie do badania aż 3 tysiące pacjentów z frakcją wyrzutową <35%, w klasie NYHA od II do IV. Będą oni losowo przydzielani do grupy leczonej nadzorowanym treningiem fizycznym lub do grupy leczonej standardowo. W grupie leczonej treningiem fizycznym przewiduje się 36 nadzorowanych sesji treningowych w ośrodku specjalistycznym (docelowo 3 w tygodniu), a następnie, począwszy od 18 sesji, stopniowe przejście do treningu w warunkach domowych. Docelowo pacjenci mają ćwiczyć 5 razy w tygodniu w warunkach domowych, z sesją treningową w ośrodku specjalistycznym co 3 miesiące. Badanie HF-ACTION to największa, kontrolowana, randomizowana próba kliniczna, poświęcona leczeniu treningiem fizycznym pacjentów z niewydolnością serca. Warto podkreślić, ze wprawdzie na mniejszą skalę, również w Polsce w ramach programu POLKARD aktualnie toczą się podobne badania jak HF-ACTION.

Zachęcam do zapoznania się z podsumowaniem aktualnego stanu wiedzy na temat kardiologicznego zespołu X, jaki ukazał się na łamach The Heart (Lanza GA. Cardiac syndrome X: a critical overview and future perspectives Heart 2007;93:159). Kardiologiczny zespół X pozostaje zagadką patofizjologiczną, a w efekcie terapeutyczną. Zasadniczą tezą artykułu jest konieczność zmiany obowiązującej definicji kardiologicznego zespołu X. Zdaniem autora klasyczna definicja nie obejmuje całej populacji osób z zaburzeniami mikrokrążenia, a z drugiej strony, osoby z rozpoznanym wg tej definicji zespołem X mogą nie mieć zaburzeń mikrokrążenia. Według Lanza, mianem kardiologicznego zespołu X powinno się określać stabilną dławicę wysiłkową, której objawy można w dość wiarygodny sposób powiązać z dysfunkcją mikrokrążenia wieńcowego. Poza typowymi objawami klinicznymi, diagnozując zespół X powinno się więc wykazać istnienie zaburzeń perfuzji mięśnia sercowego, przy prawidłowym (lub prawie prawidłowym) obrazie tętnic wieńcowych. Według nowej definicji pacjent z zespołem X nie może mieć również żadnej innej choroby serca. Główne różnice obu definicji to: (1) brak konieczności wykazania obniżenia odcinka ST i zastąpienie tego elementu wykazaniem istnienia indukowalnych zaburzeń perfuzji, dowolną metodą; (2) włączenie do definicji pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą; (3) dopuszczenie obecności zmian miażdżycowych nieistotnych hemodynamicznie w koronarografii. Nie ma wątpliwości, że proponowana definicja jest bliższa praktyki klinicznej.

Problematyka diabetologiczna z „gościa” stała się „domownikiem” współczesnej kardiologii. Wzrost częstości występowania cukrzycy będzie wyższy niż przewidujemy obecnie. Takie alarmujące wnioski możemy wyciągnąć z artykułu oceniającego chorobowość z powodu cukrzycy w kanadyjskiej prowincji Ontario (Lipscombe LL, Janet E Hux JE. Trends in diabetes prevalence, incidence, and mortality in Ontario, Canada 1995–2005: a population-based study. The Lancet 2007;369:750). Okazało się, że w tej prowincji w latach 1995-2005 wskaźnik chorobowości wzrósł o 69%, gdy zakładany był na poziomie nie przekraczającym 40%. Autorzy uważają, że większy niż szacowano wzrost częstości cukrzycy wynika przede wszystkim ze zwiększonej zapadalności i spadku śmiertelności.

Kontynuując problematykę diabetologiczną proponuję zapoznać się z bardzo ciekawą i zaskakującą pracą poświęconą analizie farmakoekonomicznej jakości opieki diabetologicznej na podstawie osiągniętego stężenia HbA1c (Pogach L et al. Measuring progress toward achieving hemoglobin A1c goals in diabetes care JAMA 2007;297:520). Przypomnę, że zarówno wytyczne europejskie jak i amerykańskie zalecają osiągnięcie stężenia HbA1c poniżej 6,5%. Wartości HbA1c równe lub > 7% są wyznacznikiem potrzeby zmiany leczenia. Wszyscy wiemy jak trudno jest w praktyce osiągnąć zalecane przez standardy stężenie HbA1c. Leonard Pogach i wsp., w komentarzu opublikowanym na łamach JAMA, dokonali oceny kosztowo efektywnościowej redukcji stężenia HbA1c. Stwierdzono, że największe bezwzględne korzyści zdrowotne obserwuje się przy redukcji HbA1c z 9% do 8%, a już wyraźnie mniejsze z 8% do 7%. Dodatkowo, optymalne wyrównanie poziomu glikemii (HbA1c <7,0%) u osób z długotrwałą cukrzycą jest trudne do osiągnięcia, nawet przy trójlekowym schemacie terapii hipoglikemizującej. Co więcej, analiza ekonomiczna pokazuje, że jeden rok życia, skorygowany o jego jakość (QALY) kosztuje, przy obniżeniu HbA1c z 7,9% do 7%, w grupie wiekowej 55-64 lata – 71 000$, a w grupie wiekowej 65-74 lata, aż 144 000$ (nieprawdopodobne!). Korzyści uzyskane w ciągu całego życia (efektywność kosztowa), zależne od obniżenia HbA1c z 7,9% do 7%, są w grupie wiekowej 45-54 lata dwukrotnie większe w porównaniu z grupą 55-64 lata i pięciokrotnie większe w porównaniu z grupą 65-74 lata. Wniosek końcowy, z którym trudno nie zgodzić się w świetle przedstawionych dowodów, podkreśla, że strategia oceny jakości leczenia cukrzycy w populacji powinna być oparta na dynamice zmian stężenia hemoglobiny glikowanej, a nie tyko na podstawie pojedynczego kryterium (HbA1c <6,5%).

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski