Nadciśnienie – luty 2007

W zestawieniu publikacji, które zostały umieszczone w serwisie znalazły się 2 prace poświęcone potencjalnym korzyściom i zagrożeniom związanym ze stosowaniem statyn. O ile nie budzi wątpliwości istnienie korzyści w szerokiej grupie chorych zagrożonych powikłaniami sercowo-naczyniowymi, o tyle zawsze można mieć wątpliwości do bezpieczeństwa związanego z długoterminowym stosowaniem leków z tej grupy. Powyższe obawy znacznie zmniejszą wyniki badań opublikowanych przez autorów amerykańskich (Circulation 2007; 115:27). Uzyskane przez badaczy dane wskazują, że w grupie osób w wieku podeszłym przyjmujących średnio przez 3 lata statyny, nie stwierdzono zwiększonej zapadalności na najczęściej występujące nowotwory w porównaniu do odpowiednio dobranej grupy kontrolnej. Warto podkreślić, że żadne z dostępnych danych nie wskazują na możliwość zwiększonego ryzyka rozwoju nowotworów w wyniku stosowania statyn. Doświadczenie kliniczne z tą grupą leków sięga już prawie 20 lat – pierwsza statyna – lowastatyna, została zarejestrowana 31 sierpnia 1987 roku, a w badaniach ze statynami liczbę pacjento-lat mierzy się w setki tysięcy.

Można natomiast mieć wątpliwości, czy statyny chronią przed ciężkimi zakażeniami lub korzystnie wpływają na ich przebieg, chociaż podobne sugestie powstały w wyniku niektórych badań obserwacyjnych. Wyniki eksperymentów nad przeciwzapalnym efektem statyn pozwalają znaleźć przesłanki teoretyczne dla takiego poglądu. Jednak dokładna analiza danych klinicznych dotyczących zapadalności na pozaszpitalne zapalenia płuc wskazuje, że obserwowane zjawisko może wiązać się z rzadszym przepisywaniem statyn osobom z populacji szczególnie podatnej na zakażenia, takich jak pacjenci w podeszłym wieku, przebywający w domach opieki czy obciążeni współistniejącymi schorzeniami (BMJ 2006; 333: 999).

Na inny „nietradycyjny” mechanizm działania statyn wskazują autorzy, którzy analizowali dane z badania WOSCOPS (West Scotland Primary Prevention Study), w którym wykazano skuteczność prawastatyny w prewencji pierwotnej powikłań sercowo-naczyniowych u osób z hipercholesterolemią. Publikowane niedawno wyniki sugerują, że statyny mogą zapobiegać skutkom procesu starzenia się. W badaniu WOSCOPS ryzyko powikłań miało związek z długością telomerów – fragmentów DNA na końcu chromosomów, których wielkość zmniejsza się o około 50 par zasad na rok. Uważa się, że długość telomerów odpowiada biologicznemu wiekowi organizmu i w badaniu WSOCOPS u pacjentów przyjmujący statynę nie stwierdzano ryzyka powikłań krążeniowych związanego z długością telomerów. Rozważając różne hipotezy, które mogą tłumaczyć opisane zjawisko nie należy pomijać faktu, że w cytowanej analizie różnica długości telomerów pomiędzy badanymi grupami – leczoną i kontrolną, znajdowała się na granicy istotoności statystycznej (p=0,045).

Bez wątpienia jednak opłaca się przepisywać peryndopryl większości chorych z chorobą wieńcową. Powszechnie przyjmuje się za kryterium opłacalności koszt uzyskanego jednego roku życia o odpowiedniej jakości (QALY) poniżej 50 000 dolarów. Tyle bowiem wynosi wydatek konieczny aby utrzymać przy życiu przez 1 rok pacjenta ze schyłkową niewydolnością nerek leczonego przy użyciu sztucznej nerki. Z publikowanej analizy danych pochodzących z badania EUROPA wynika, że powyższe kryterium opłacalności spełnia 97% uczestniczących w nim chorych (Heart on-line, 29 listopada 2006).

W serwisie zamieszczamy też omówienie artykułu redakcyjnego, napisanego przez prof. Zanchettiego –redaktora naczelnego Journal of Hypertension, który zastanawia się nad kierunkiem przyszłych badań w nadciśnieniu tętniczym. Autor wskazuje na obszary, w których należy zwiększyć intensywność prac badawczych wymieniając, między innymi, epidemiologię nadciśnienia w krajach rozwijających się, metody prewencji i sposoby prowadzące do poprawy skuteczności terapii (Journal of Hypertension 2007; 25;1).

Do niezwykle oryginalnych projektów badawczych należą prace nad szczepionką przeciwko nadciśnieniu. W jednym z ostatnich numerów Journal of Hypertension (2007; 25:41) zamieszczono wyniki doświadczeń z peptydem pochodnym angiotensyny II podawanym w połączeniu z cząsteczką wirusa. Zarówno u zwierząt, jak i w małej grupie ochotników, pojawiły się swoiste przeciwciała wiążące angiotensynę II. U szczurów z genetycznie uwarunkowanym nadciśnieniem tętniczym stwierdzono znaczące obniżenie ciśnienia tętniczego. Uzyskane wyniki nie rozstrzygają jednak kwestii związanych z bezpieczeństwem takiego postępowanie u ludzi, zwłaszcza rozwojem oporności czy ryzykiem wywołania reakcji autoimmunologicznej.

Prace nad szczepionką przeciwko nadciśnieniu to projekt na mniej lub bardziej odległą przyszłość, natomiast pilnym tematem na dziś pozostaje zwiększenie skuteczności terapii hipotensyjnej. Wiele dowodów, w tym także wyniki pracy zamieszczonej w bieżącym serwisie (MJA 2006; 185: 487) wskazują, że droga do poprawy wiedzie poprzez zwiększenie stopnia współpracy chorego. Należy w tym miejscu zgodzić się z cytowanym powyżej prof. Zanchettim, który widzi tu obszar intensywnych badań i projektów klinicznych.

Do takich dziedzin należy również poszukiwanie nowych leków poprawiających profil lipidowy. Niestety, nadziei związanych z nową klasą inhibitorów CEPT nie spełnił torcetrapib – lek wycofany z dalszych prób klinicznych ze względu na obserwowane w badaniu TORCET-CV zwiększone ryzyko zgonu (Lancet 2006; 368: 2034). Główny efekt tej klasy leków polega na zwiększeniu stężenia cholesterolu HDL. Prowadzone obecnie duże badania (AIM-HIGH, ACCORD) z innymi preparatami (niacyna, fenofibrat) pozwolą określić znaczenie preparatów wpływających na stężenie HDL-cholesterolu w prewencji powikłań sercowo-naczyniowych.
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong