Diabetologia – styczeń 2007

W styczniu na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:
1. G. Boden, C. Homko, M. Mozzoli, M. Hang, K. Kresge, P. Cheung: „Combined use of rosiglitazone and fenofibrate in patients with type 2 diabetes”, Diabetes, 2007, 56, 248 – 255.
2. A. Mollsten, S. L. Marklund, M. Wessman, M. Svensson, C. Forsblom, M. Parkkonen, K. Brismar, P.H. groop, G. Dahlquist: ”A functional polymorphism in the manganese superoxide dismutase gene and diabetic nephropathy“, Diabetes, 2007, 56, 265 – 269.
3. Abdul – Ghani M.A., Matsuda M., Balas B., DeFronzo R.A.: ”Muscle and liver insulin resistance indexes derived from the oral glucose tolerance test”, Diabetes Care, 2007, 30, 1, 89 – 94.
4. Ekberg K., Brismar T., Johansson B.L., Lindstrom P., Juntti – Berggren L., Norrby A., Berne C., Arnqvist H.J., Bolinder J., Wahren J.: “C – peptide replacement therapy and sensory nerve function in type 1 diabetic neuropathy”, Diabetes Care, 2007, 30, 1, 71 – 76.
5. Chiodini I., Adda G., Scillitatani A., Coletti F., Morelli V., De Lembo S., Epaminonda P., Masserini B., Beck – Peccoz P., Orsi E., Ambrosi B., Arosio M.: “Cortisol secretion in patients with type 2 diabetes, Diabetes Care, 2007, 30, 1, 83 – 88.
6. Hardy T., Sachson R., Shen S., Armbruster M., Boulton A.J.M.: “Does treatment with duloxetine for neuropathic pain impact glycemic control?”, Diabetes Care, 2007, 30, 1, 21 – 26.
7. Rana J.S., Li T.Y., Manson J.E., Hu F. B.: “Adiposity compared with physical inactivity and risk of type 2 diabetes in women”, Diabetes Care, 2007, 30, 1, 53 – 58.
8. Chang C.K., Ho T.I., Peng Y.S., Hsu S.P., Pai M.F., Yang S.Y., Hung K.Y., Wu K.D. : “Rosiglitazone in diabetes control in hemodialysis patients with and without viral hepatitis infection”, Diabetes Care, 2007, 30, 1, 3 – 7.
9. Hu W., Qiu C., Winbald B., Fratiglioni L.: „The effect of borderline diabetes on the risk of dementia and alzheimer’s disease”, Diabetes, 2007, 56, 211

Ad.1. Występująca u chorych otyłość prowadzi do rozwoju insulinooporności. Praktycznie u każdej osoby otyłej występuje insulinooporność. Jest to niezwykle ważne, gdyż insulinooporność odgrywa istotną rolę nie tylko w patogenezie cukrzycy typu 2 czy też zespołu metabolicznego, ale również w patogenezie zmian miażdżycowych dotyczących naczyń. Wpływ otyłości na rozwój insulinooporności nie jest jednak do końca poznany. Istnieje jednak wiele przesłanek mówiących o znaczeniu wzrostu stężenia we krwi wolnych kwasów tłuszczowych w patogenezie powikłań.
Przemawiają za tym wyniki następujących badań:
1. poziom wolnych kwasów tłuszczowych jest podwyższony u większości osób otyłych,
2. wzrostowi poziomu wolnych kwasów tłuszczowych towarzyszy wzrost insulinooporności,
3. obniżeniu stężenia wolnych kwasów tłuszczowych towarzyszy zmniejszenie się insulinooporności.
Z przeprowadzonych badań wynika, że dostępne obecnie na rynku leki takie jak: krótko i długo działające analogi kwasu nikotynowego po przejściowym obniżeniu stężenia wolnych kwasów tłuszczowych powodują wzrost stężenia tych związków (często do bardzo wysokiego poziomu). Wynika z tego jednoznacznie, że leki te nie nadają się do długotrwałego stosowania u chorych z otyłością.
Tiazolidinediony obniżają stężenie wolnych kwasów tłuszczowych. Nie obserwujemy po ich zastosowaniu zjawiska odbicia. Efekt ten jest jednak ograniczony. Efekt obniżający stężenie wolnych kwasów tłuszczowych wynosi 10 – 20%, zaś u części leczonych zupełnie go brak. Wynika z tego, iż efekt obniżający stężenie wolnych kwasów tłuszczowych przez tiazolidinediony nie jest taki jakiego byśmy oczekiwali., szczególnie u chorych na cukrzycę typu 2.
Fibraty są inną grupą leków obniżających stężenie wolnych kwasów tłuszczowych bez efektu odbicia.
Obie te grupy leków działają jednak w innych miejscach. Tiazolidinediony wywierają głównie wpływ na miocyty, zaś fibraty na hepatocyty. Wreszcie, obie grupy leków łącza się z innym receptorem. Tiazolidinediony są agonistami cząstkami PPAR – gamma, zaś fibraty PPAR – alfa. Wynika z tego, że ich łączne zastosowanie może wywierać efekt addytywny. To z kolei może doprowadzić do znacznego obniżenia stężenia wolnych kwasów tłuszczowych, a poprzez to do poprawy insulinooporności.
Autorzy G. Boden, C. Homko, M. Mozzoli, M. Hang, K. Kresge, P. Cheung w pracy pt.: „Combined use of rosiglitazone and fenofibrate in patients with type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes, 2007, 56, 248 – 255 przebadali 8 chorych otyłych cierpiących z powodu cukrzycy typu 2 u których po 2 miesiącach leczenia placebo zastosowano w leczeniu roziglitazon w dawce 8mg/dobę z fenofibratem w dawce 160 mg/dobę, w pojedynczym, ślepy, kontrolowanym placebo badaniu.
Autorzy wykazali, że leki te zastosowane w kombinacji obniżają stężenie wolnych kwasów tłuszczowych o 30% (p < 0,03) oraz średnie 24 – godzinne stężenie glukozy o 23% (p< 0,03). Autorzy jednoznacznie wykazali, że pobudzany przez insulinę pobór glukozy przez tkanki wywołuje wzrost aż o 442% (p<0,01), zaś stężenie adiponektyny wzrasta o 218% (p<0,01). W momencie porównania wyników badań chorych leczonych roziglitazonem z fenofibratem oraz chorych leczonych tylko roziglitazonem wykazano, że: 1. kombinacja leków w mniejszym stopniu prowadziła do retencji płynów w organizmie 2. kombinacji leków towarzyszyło większe obniżenie stężenia wolnych kwasów tłuszczowych, oraz, 3. obniżenie HbA1c i triglicerydów było większe w przypadku stosowania roziglitazonu z fenofibratem anizeli przy stosowaniu samego roziglitazonu. Autorzy po przeprowadzeniu badania doszli do wniosku, że stosowanie w leczeniu u otyłych chorych cierpiących na cukrzycę typu 2 roziglitazonu z fenofibratem daje znamiennie lepszy efekt niż stosowanie samego roziglitazonu. Uważam, iż przedstawiona praca jest bardzo ciekawa. Jej wyniki są ciekawe nie tylko z praktycznego punktu widzenia. O ile zostaną one potwierdzone przez innych badaczy w/w postępowanie może znaleźć zastosowanie w praktyce. Ad.2. Wzrost śmiertelności u chorych na cukrzycę typu 1 jest głównie uwarunkowany złym rokowaniem u chorych, którzy rozwinęli nefropatię cukrzycową i to głównie z powodu powikłań sercowo – naczyniowych. Wśród czynników wiodących do rozwoju nefropatii cukrzycowej wymienić należy hiperglikemię i indukowany przez nią stres oksydacyjny. Rozwijający się stres oksydacyjny prowadzi do zwiększenia przepuszczalności błony podstawnej kłębuszka, do przerostu mezangium oraz do stwardnienia kłębuszka. Głównym źródłem wewnątrzkomórkowych wolnych rodników tlenowych jest mitochondrialny łańcuch oddechowy . Dysmutowa ponadtlenowa aktywowana manganem jest kodowana przez gen SOD2. W badaniach przeprowadzonych u myszy wykazano, że SOD2 ze zmniejszonym aminokwasem powoduje wzrost transportu wolnych rodników do matriks w mitochondrium. Wykazano jednocześnie, że obecnemu polimorfizmowi towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju nefropatii w populacji japońskiej i koreańskiej u chorych na cukrzycę typu 2. Wreszcie, palenie jest istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju nefropatii cukrzycowej. Palenie tytoniu prowadzi do uwalniania dużej ilości wolnych rodników. Zachowanie równowagi pomiędzy hiperglikemią, produkcją wolnych rodników i genetycznie zdeterminowanym układem antyoksydacyjnym prowadzi do zmniejszenia ryzyka rozwoju powikłań. Autorzy A. Mollsten, S. L. Marklund, M. Wessman, M. Svensson, C. Forsblom, M. Parkkonen, K. Brismar, P.H. groop, G. Dahlquist w pracy pt.: ”A functional polymorphism in the manganese superoxide dismutase gene and diabetic nephropathy“ opublikowanej w Diabetes, 2007, 56, 265 – 269 za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na 2 następujące pytania, a mianowicie: 1. czy występowaniu polimorfizmu SOD2 rs 4880 towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju nefropatii cukrzycowej oraz, 2. czy u palących efekt w/w polimorfizmu jest bardziej nasilony. Autorzy badaniem objęli 1510 Finów i Szwedów chorych na cukrzycę typu 1. Jawną nefropatię cukrzycową rozpoznali u 610 z nich. Wzmożone wydalanie albumin z moczem wykazali u 336 chorych. Do grupy kontrolnej zaliczyli 555 chorych z cukrzycą typu 1 trwającą > 20 lat i z albuminurią < 20 mikrog/min. Autorzy wykazali, że płci męskiej, wzrostowi HbA1c oraz paleniu towarzyszył dwukrotny wzrost ryzyka rozwoju nefropatii. Wykazali również, ze polimorfizm VAL/VAL genu MnSOD towarzyszy 32% wzrost ryzyka rozwoju nefropatii (p = 0,049). U osób z genotypem VAL/VAL genu MnSOD i palących towarzyszył aż 152% wzrost ryzyka rozwoju nefropatii cukrzycowej w porównaniu do grupy niskiego ryzyka. Autorzy na podstawie przeprowadzonych badań wnioskują, że u palących oraz u homozygot VAL/VAL genu MnSOD występuje zwiększone ryzyko rozwoju nefropatii cukrzycowej. W patogenezie tego schorzenia rola wolnych rodników jest bardzo duża. Być może w niedługim czasie będziemy wykonywać testy przesiewowe i u homozygot VAL/VAL MnSOD palenie będzie szczególnie przeciwwskazane. Ad.3. Insulinooporność dotycząca mięśni szkieletowych oraz wątroby to kluczowe składniki w patogenezie cukrzycy typu 2. Insulinooporność występuje również u chorych nie cierpiących na cukrzycę jednakże otyłych. Osoby z insulinoopornością mają około trzykrotny wzrost ryzyka rozwoju choroby wieńcowej oraz cukrzycy typu 2. Rozwój ryzyka powikłań śmiertelnych u tych chorych istotnie wzrasta. Ponadto, wykazano, że w roku 2000 1/ jedna trzecia dorosłej populacji USA miała zespół metaboliczny. Poprawa wrażliwości na insulinę poprzez zmniejszenie masy ciała oraz wzrost aktywności fizycznej zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy de novo oraz zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań sercowo – naczyniowych. Leczenie farmakologiczne polegające na stosowaniu tiazolidinedionów lub metforminy zmniejsza ryzyko przejścia z IGT do cukrzycy typu 2 i ryzyko wystąpienia powikłań sercowo – naczyniowych u chorych już na cukrzycę typu 2. Autorzy Abdul – Ghani M.A>, Matsuda M., Balas B., DeFronzo R.A. w pracy pt.: ”Muscle and liver insulin resistance indexes derived from the oral glucose tolerance test” opublikowanej w Diabetes Care, 2007, 30, 1, 89 – 94 postanowili określić współczynniki wątrobowej i mięśniowej insulinooporności stosując testu doustnego obciążenia glukozą.
Badaniem objęli 155 chorych pochodzenia meksykańsko – amerykańskiego (58 mężczyzn i 97 kobiet) w wieku 18 – 70 lat, z BMI 20 – 65 kg/m2. Wśród badanych u 100 stwierdzono prawidłową tolerancję glukozy zaś u 55 zaburzoną tolerancję glukozy. U każdego z badanych przeprowadzono doustny test obciążenia glukozą oraz klamrę metaboliczną.
Autorzy wykazali w pierwszych 30 minutach doustnego testu obciążenia glukozą ścisłą korelację pomiędzy iloczynem przyrostów glikemii (0 – 30) oraz przyrostów insulinemii (0 – 30), a insulinoopornością wątrobową (r = 0,64, p < 0,001). Autorzy opracowali nowy wzór określania insulinooporności biorący pod uwagę wyniki uzyskane w teście doustnego obciążenia glukozą. Praca bardzo ciekawa i interesująca z praktycznego punktu widzenia, gdyż prezentuje prosty sposób oceny insulinooporności wątrobowej. Zachęcam do lektury. Ad.4. Utrzymująca się przewlekłą hiperglikemia jest, zarówno u chorych na cukrzycę typu 1 jak i 2, istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju powikłań o charakterze mikroangiopatii. W wyjątkowy sposób dotyczy to neuropatii cukrzycowej. U chorych na cukrzycę typu 1 neuropatia postępuje szybko i w jej przebiegu obserwujemy zwiększone tempo obniżenia przewodnictwa nerkowo – mięśniowego, znacznie szybciej niż u chorych na cukrzyce typu 2. Przyczyną tego może być zmniejszony przepływ krwi w nerkach oraz zmniejszona aktywność Na, K zależnej ATP- azy w neuronach. Prowadzi to do kumulacji sodu w komórkach, w konsekwencji czego dochodzi do zaburzeń czynnościowych zwanych zaburzeniami połączeń aksonowych. Zaburzenia te występują u chorych na cukrzycę typu 2. Uszkodzenie włókien C jest znamiennie większe u chorych na cukrzycę typu 1 niż w typie 2. Sugeruje to, iż inne czynniki niż hiperglikemia biorą udział w patogenezie neuropatii u chorych na cukrzycę typu 1 i typu 2. Ponadto u chorych na cukrzycę typu 1 stężenie C peptydu jest de facto zerowe, podczas gdy u chorych na cukrzycę typu 2 mieści się w granicach normy. Autorzy Ekberg K., Brismar T., Johansson B.L., Lindstrom P., Juntti – Berggren L., Norrby A., Berne C., Arnqvist H.J., Bolinder J., Wahren J. w pracy pt.: “C – peptide replacement therapy and sensory nerve function in type 1 diabetic neuropathy” opublikowanej w Diabetes Care, 2007, 30, 1, 71 – 76 zadali sobie pytanie, czy u chorych na cukrzyce typu 1 podaż C – peptydu zmniejsza nasilenie obwodowej cukrzycowej neuropatii. Autorzy przeprowadzili podwójnie ślepe, randomizowane, kontrolowane placebo badanie w trzech grupach chorych z 5 ośrodków w Szwecji. C – peptyd podawano badanym w dawce 1,5 mg/dobę w 4 dawkach lub w dawce większej – 4,5 mg/dobę przez 6 miesięcy. U badanych przeprowadzono badanie neurologiczne przed leczeniem oraz po 6 miesiącach leczenia C – peptydem lub placebo. Średni wiek badanych wynosił 44,2 lata, zaś średni czas trwania cukrzycy 30,6 lat. Upośledzone przewodnictwo nerwowo – mięśniowe w kończynach dolnych stwierdzono wyjściowo u 86% badanych. Szybkość przewodnictwa czuciowego wynosiła 2,6 i była niższa niż w grupie kontrolnej. Autorzy wykazywali poprawę przewodnictwa powyżej 1m/s znacznie częściej u leczonych peptydem C. Również odczuwanie wibracji uległo istotnej poprawie w tej grupie chorych. HbA1c obniżyło się w znamiennie większym stopniu u leczonych C – peptydem. Po przeprowadzeniu badań autorzy dochodzą do wniosku, że C – peptyd poprawia czynność nerwów czuciowych u chorych na cukrzycę typu 1. Bardzo ciekawa publikacja. Ad.5. U chorych na cukrzycę typu 2 nadmierne wydzielanie glukokortykoidów stanowi pomost pomiędzy insulinoopornością, a występowaniem zespołu metabolicznego. Nadmiar glukokortykoidów prowadzi do cukrzycy i pogorszenia wyrównania metabolicznego. Badanie zależności pomiędzy kortyzolemią, insulinooporności, a przewlekłymi powikłaniami cukrzycy u osób bez hiperkortyzolemii nie zostało jeszcze przeprowadzone. Czynność osi podwzgórzowo – przysadkowo – nadnercznej u chorych na cukrzycę typu 2 było przedmiotem intensywnych badań. W badaniu tym wykazano wiele nieprawidłowości. Obecność przewlekłych powikłań u chorych na cukrzycę typu 2 zarówno o charakterze makro- jak i mikroangiopatii wiąże się po części prawdopodobnie z aktywnością układu podwzgórzowo – przysadkowo – nadnerczowego. Autorzy Chiodini I., Adda G., Scillitatani A., Coletti F., Morelli V., De Lembo S., Epaminonda P., Masserini B., Beck – Peccoz P., Orsi E., Ambrosi B., Arosio M. w pracy pt.: “Cortisol secretion in patients with type 2 diabetes” opublikowanaej w Diabetes Care, 2007, 30, 1, 83 – 88 ocenili wydzielanie kortyzolu u 170 chorych na cukrzycę typu 2 oraz u 71 osób bez cukrzycy. U wszystkich badanych autorzy określili stężenie ACTH o 8:00 rano, zaś stężenie kortyzolu o 24:00 i o 9:00 rano po podaniu 1 mg deksametazonu. Autorzy przeprowadzili u badanych dobową zbiórkę moczu w której określili zawartość kortyzolu. Chorych na cukrzycę podzielona na 2 grupy (grupa 1 to chorzy z brakiem powikłań i grupa 2 – chorzy z obecnymi późnymi powikłaniami). Autorzy wykazali również, ze obecność późnych powikłań cukrzycy wiąże się z hiperkortyzolemią o 24:00 i z czasem trwania cukrzycy oraz z wartością HbA1c. Po przeprowadzeniu badań Autorzy dochodzą do wniosku, że u chorych na cukrzycę typu 2 aktywacja osi podwzgórzowo – przysadkowo – nadnerczowej występuje u badanych z obecnymi późnymi powikłaniami. Jednocześnie autorzy doszli do wniosku, ze stopień nasilenia kortyzolemii wiąże się ze wzrostem ryzyka obecności i ilości późnych powikłań. Uważam, że informacje podane w powyższej pracy są bardzo ciekawe. Należałoby przeprowadzić badania porównawcze w innych grupach chorych, gdyż obecne wyniki na razie nie wnoszą nowych elementów terapeutycznych, a tym samym nie chronią chorych przed późnymi powikłaniami. Ad.6. Neuropatia cukrzycowa jest najczęstszym powikłaniem cukrzycy. Powikłanie to rozwija się u ponad 50% chorych cierpiących z powodu cukrzycy. Rozwijająca się neuropatia cukrzycowa obwodowa jest przyczyną rozwoju stopy cukrzycowej oraz amputacji. Powikłanie to powoduje bądź upośledzone odczuwanie bólu, bądź wiąże się z nadmiernym odczuwaniem bólu (tzw. postać bólowa). Częstość występowania neuropatii obwodowej bólowej wynosi > 20%.
W leczeniu bólowej postaci neuropatii cukrzycowej stosuje się wiele leków. Leki z grupy antydepresantów lub z grupy leków przeciwdrgawkowych wpływają na nasilenie zaburzeń metabolicznych. Po stosowaniu trójcyklicznych leków antydepresyjnych dochodzi do wzrostu masy ciała. Po zastosowaniu trójcyklicznych leków antydepresyjnych i przeciwdrgawkowych dochodzi do wzrostu glikemii, zaś po zastosowaniu leków przeciwdrgawkowych dochodzi do rozwoju dyslipidemii.
Duloksetyna jest lekiem wykazującym dużą efektywność wykazaną w dużych badaniach. Duloksetyna jest selektywnym blokerem wchłaniania zwrotnego noradrenaliny jak i serotoniny. Lek ten różni się od trójcyklicznych leków antydepresyjnych brakiem interakcji z receptorami dla acetylocholiny. Przy stosowaniu duloksetyny nie dochodzi do wzrostu masy ciała. Nie badano jednak jej wpływu na parametry gospodarki lipidowej i węglowodanowej.
Autorze Hardy T., Sachson R., Shen S., Armbruster M., Boulton A.J.M. w pracy pt.: “Does treatment with duloxetine for neuropathic pain impact glycemic control?” opublikowanej w Diabetes Care, 2007, 30, 1, 21 – 26 za cel postawili sobie ocenę zmian metabolicznych po zastosowaniu duloksetyny u chorych na cukrzycę z bólową formą neuropatii obwodowej. Autorzy badaniem objęli 1024 chorych, u których stosowano duloksetynę w dawce 60mg 1 raz dziennie, 60 mg 2 razy dziennie lub też placebo przez 12 tygodni. 867 osób było randomizowanych do grupy leczonych duloksetyną 60 mg 2 razy dziennie lub do grupy placebo.
Autorzy u badanych określili średnie zmiany w gospodarce węglowodanowej i lipidowej oraz zmiany w masie ciała.
Na podstawie badań autorzy wykazali, że duloksetyna w umiarkowany sposób zwiększa glikemię ( o 0,5 – 0,67 mmol/l). Po zastosowaniu tego leku dochodziło do wzrostu stężenia HbA1c o 0,19 – 0,52%. Stosowanie duloksetyny spowodowało spadek masy ciała średnio o 1,03 kg. Nie obserwowano różnic w parametrach lipidowych pomiędzy badanymi grupami. Obserwowane zmiany metaboliczne nie miały wpływu na zmiany odczucia bólu u chorych.
Po przeprowadzeniu badania autorzy wnioskują, ze duloksetyna w niewielki sposób przyczynia się do wzrostu glikemii u badanych. Duloksetyna nie powoduje zmian w gospodarce lipidowej i nie zwiększa masy ciała, a obserwowane zmiany nie maja wpływu na efekt terapeutyczny leku.
Ból towarzyszący neuropatii obwodowej jest często nie do zniesienia i uniemożliwia prowadzenie normalnego życia.. Ból występuje u znacznego odsetka chorych. Dobre wyrównanie metaboliczne w większym stopniu chroni chorego przed bólem. Stosowane leki często znoszą ból pogarszając jednak jednocześnie wyrównanie metaboliczne. Z kolei, duleksetyna, jak wykazali autorzy, znosi ból związany z neuropatią obwodową bólową powodując jednocześnie niewielkie pogorszenie wyrównania metabolicznego. To bardzo ciekawe spostrzeżenie.

Ad.7. Cukrzyca typu 2 jest główną przyczyną chorobowości i przedwczesnej śmiertelności. Wśród czynników ryzyka cukrzycy typu 2 wymienia się otyłość oraz brak lub mała aktywność fizyczna. Otyłość i brak aktywności fizycznej to dwa główne predyktory przedwczesnej umieralności i choroby niedokrwiennej serca.
Autorzy Rana J.S., Li T.Y., Manson J.E., Hu F. B. w pracy pt.: “Adiposity compared with physical inactivity and risk of type 2 diabetes in women” opubliokowanej w Diabetes Care, 2007, 30, 1, 53 – 58 postanowili znaleźć odpowiedź na pytanie, w jaki sposób nadmierna kumulacja tłuszczu oraz brak aktywności fizycznej zwiększają ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2.
Autorzy przeprowadzili prospektywne badanie u 68907 kobiet, pielęgniarek które nie miały w wywiadzie cukrzycy, schorzeń układu sercowo – naczyniowego ani choroby nowotworowej wyjściowo. Zawartość tłuszczu w organizmie określono na podstawie wskaźnika BMI oraz obwodu talii.
Autorzy udokumentowali 4030 przypadków cukrzycy typu 2 podczas 16 lat obserwacji (od 1986 – 2002). Wykazali, że ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 wzrasta wraz ze wzrostem BMI (p < 0,001), obwodu talii (p < 0,001) oraz spadkiem aktywności fizycznej (p < 0,001). Autorzy wykazali również wzrost ryzyka u osób z BMI > 30 i bez aktywności fizycznej wynosi aż o 16,75 raza.
Po przeprowadzeniu badania autorzy dochodzą do wniosku, że otyłość i brak aktywności fizycznej są niezależnymi czynnikami ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Autorzy wykazali jednakże, że otyłość w większym stopniu zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy aniżeli mała, bądź zupełny brak aktywności fizycznej. Redukcja masy ciała oraz zwiększenie aktywności fizycznej są więc niezwykle ważnymi elementami ochrony chorego przez rozwojem cukrzycy typu 2. Polecam lekturze.

Ad.8. Największa częstość krańcowej niewydolności nerek, jak się okazuje, występuje na Tajwanie. Cukrzyca która ma ogromny wpływ na rozwój niewydolności nerek prowadzi również do wzrostu ryzyka rozwoju powikłań sercowo – naczyniowych. U chorych leczonych hemodializami częstość występowania insulinooporności jest istotnie wyższa. Roziglitazon istotnie obniża insulinooporność może więc być przydatny w leczeniu tej grupy chorych. Wykazano ponadto, iż roziglitazon wywiera także działanie protekcyjne w schorzeniach sercowo – naczyniowych oraz przeciwzapalne i hipolipemizujace. Roziglitazon jednak przeciwwskazany w leczeniu cukrzycy z współistniejącą niewydolnością sercową oraz u chorych z niewydolnością wątrobową. Tajwan stanowi oprócz tego populację dużego ryzyka HBV i HCV.
Autorzy 8. Chang C.K., Ho T.I., Peng Y.S., Hsu S.P., Pai M.F., Yang S.Y., Hung K.Y., Wu K.D. w pracy pt. : “Rosiglitazone in diabetes control in hemodialysis patients with and without viral hepatitis infection” opublikowanej w Diabetes Care, 2007, 30, 1, 3 – 7 szukali odpowiedzi na pytanie, czy roziglitazon nasila retencję wody lub czy powoduje progresję chorób wątroby u chorych hemodializowanych z towarzyszącą infekcją wątrobową.
Autorzy przeprowadzili prospektywne, kontrolowane badanie u chorych hemodializowanych cierpiących z powodu cukrzycy typu 2, z HbA1c > 8%. Badanie prowadzono przez okres co najmniej 12 miesięcy. Roziglitazon był początkowo stosowany w dawce 2 – 4 mg/dobę. Pierwszorzędnym punktem końcowym było uzyskanie HbA1c < 7%. Drugorzędnym punktem końcowym były z kolei obserwowane zmiany lipidowe oraz zmiany biomarkerów zapalnych. W badaniu obserwowano również incydenty hipoglikemii, zmiany poziomu HbA1c oraz incydenty niewydolności sercowej. Autorzy przebadali 74 chorych , z tego 15,4% cierpiało z powodu HBV zaś 16,7% z powodu HCV. Autorzy uzyskali HbA1c < 7% u 86,1%. Znamiennemu obniżeniu uległo również stężenie triglicerydów. Wykazano także, że roziglitazon w dawce 8mg/dobę powoduje obniżenie poziomu CRP oraz wzrost stężenia adiponektyny. Wykazano ponadto, że u leczonych roziglitazonem poziom transaminaz nie uległ zmianie. Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy wysnuli wniosek, że u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami cierpiących z powodu wątrobowych infekcji stosowanie w leceniu roziglitazonu jest bezpieczne. Tym niemniej lek ten powinien być stosowany z dużą rozwagą. Powyższe opracowanie jest bardzo interesujące. Wykazano w nim, poza tym, iż roziglitazon może być bezpiecznie stosowany u chorych na cukrzycę z krańcową niewydolnością nerek. Lek ten przyczynia się także w znaczny sposób do poprawy wyrównania metabolicznego cukrzycy. Ad.9. W wielu badaniach wykazano istotny związek pomiędzy występowaniem cukrzycy, a ryzykiem pogorszenia czynności poznawczych lub wystąpienia demencji. Z kolei wyniki badań nad związkiem pomiędzy występowaniem cukrzycy a zmianami dementywnymi typu choroby Alzheimera nie są jednoznaczne. Cukrzyca zwiększa ryzyko wystąpienia demencji, głównie demencji naczyniowej. Wśród czynników ryzyka rozwoju choroby Alzheimera wymienić należy kompensacyjną hiperglikemię (towarzyszącą insulinooporności). Jednocześnie pragnę podkreślić, że w badaniu Honolulu – Asia wykazano, że wysoki poziom insuliny jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju demencji u chorych na cukrzycę typu 2. Prediabetes to stan metaboliczny, w którym glikemia jest wyższa niż u osób zdrowych, zaś niższa niż u chorych na cukrzycę. Ryzyko rozwoju cukrzycy u chorych z prediabetes jest znamiennie większe. Prediabetes występuje u 4 – 7% osób w wieku ≥ 65 lat. Prediabetes towarzyszy wzrost ryzyka upośledzenia czynności poznawczych. Autorzy Hu W., Qiu C., Winbald B., Fratiglioni L. w pracy pt.: „The effect of borderline diabetes on the risk of dementia and alzheimer’s disease” opublikowanej w Diabetes, 2007, 56, 211 weryfikowali hipotezę, iż prediabetes prowadzi do zwiększenia ryzyka wystąpienia demencji i choroby Alzheimera. Autorzy badaniem objęli 1173 chorych w wieku ≥ 75 lat, bez demencji i bez cukrzycy. Podczas 9 letniej obserwacji, demencja rozwinęła się u 397 osób, z tego 307 to przypadki choroby Alzheimera. Ryzyko wystąpienia demencji u chorych z prediabetes było o 0,67% wyższe niż u chorych bez cukrzycy. Ryzyko wystąpienia choroby Alzheimera z kolei było 77% wyższe u osób z prediabetes aniżeli u osób bez tego stanu metabolicznego. Wykazano także znamienną korelację pomiędzy prediabetes, a ryzykiem wystąpienia choroby Alzheimera tylko u osób nie posiadających allelu 4 APOE. Autorzy doszli do wniosku, że prediabetes oraz nadciśnienie skurczowe zwiększają ryzyko wystąpienia choroby Alzheimera. To bardzo istotne doniesienie. Z przeprowadzonych badań wynika bowiem, że winniśmy skupić naszą uwagę na tym, aby u pacjentów nie pojawił się stan metabolicznego jakim jest prediabetes, gdyż w ten sposób możemy uchronić ich przez rozwojem choroby Alzheimera.

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak