Kardiologia – styczeń 2007

Co przeszkadza nam w zwalczaniu chorób układu krążenia? Znakomity kardiolog brytyjski Philip Poole-Wilson w błyskotliwym artykule redakcyjnym w Journal of the American College of Cardiology wymienia pięć przyczyn ograniczających skuteczność profilaktyki chorób układu krążenia. Te przyczyny, to wyobrażenia o chorobach układu krążenia, głęboko zakorzenione w świadomości społecznej: (1) stosunkowo „miły sposób umierania” (np. w porównaniu do choroby nowotworowej); (2) występują głównie w grupach o wysokim statusie socjoekonomicznym (w rzeczywistości jest odwrotnie); (3) odpowiedzialność za ich występowanie ma charakter personalny (wygodna sytuacja dla władzy); (4) dotyczą osób starszych (naturalna kolei rzeczy), (5) przede wszystkim mężczyzn (bez komentarza) (Philip A. Poole-Wilson. Cardiovascular Health in Europe: A Global Problem. J Am Coll Cardiol 2007;49:117). Świat się skurczył – jak zauważa autor – dzięki łatwiejszemu przemieszczaniu się, umożliwiającemu wymianę informacji i nawiązywanie kontaktów, a także za sprawą Internetu, który stworzył powszechny dostęp do informacji naukowych. Permanentnie tworzone są nowe regulacje postępowania lekarskiego, czyli tzw. standardy. Należałoby zatem oczekiwać, że metody leczenia poszczególnych chorób będą w większości krajów podobne. Tymczasem, rzeczywisty obraz różni się bardzo w poszczególnych krajach. Nie dziwi to autora (jak i jego czytelników) w kontekście środków finansowych przeznaczanych na ochronę zdrowia w poszczególnych krajach. Wystarczy przytoczyć z artykułu, że wydatki w Polsce są kilkakrotnie niższe w porównaniu do Wielkiej Brytanii czy Niemiec.

Coraz większą uwagę zaczynamy zwracać na zanieczyszczenie powietrza jako czynnik wyzwalający ostry zespół wieńcowy (OZW). W grudniowym numerze Circulation ukazała się praca Pope i wsp., w której autorzy stwierdzili na podstawie analizy 12 tysięcy przypadków, które trafiły do pracowni hemodynamicznej, że ryzyko OZW wzrasta wraz ze zwiększoną koncentracją drobnych cząstek pyłów (< 2.5 mm) w powietrzu (Pope CA III et al. Ischemic heart disease events triggered by short-term exposure to fine particulate air pollution. Circulation 2006;114:2443). Annette Peters w komentarzu redakcyjnym, zamieszczonym w tym samym numerze Circulation, przedstawia potencjalne mechanizmy, które mogą prowadzić do związku pomiędzy zanieczyszczeniem atmosfery a występowaniem OZW (Peters A. When a myocardial infarction comes out of the not-so-blue air. Circulation 2006;114:2430). Otóż zaadsorbowane do pęcherzyków płucnych drobne cząstki zanieczyszczeń mogą indukować miejscową i uogólnioną odpowiedź zapalną. Ponadto cząstki o średnicy mniejszej niż 200 nm mogą przechodzić przez barierę powietrze-płyn i dostawać się do krążenia, zmieniając funkcję śródbłonka i wywołując stan nadkrzepliwości. Wiele modeli eksperymentalnych potwierdza powyższą koncepcję postawania procesu zapalnego w płucach i gotowości prozakrzepowej. Artykuł Pope i wsp., to kolejna już praca wskazująca na ścisły związek pomiędzy naszym układem krążenia a środowiskiem, w jakim żyjemy. Nie mam wątpliwości, że powinniśmy przywiązywać większą uwagę do zanieczyszczenia powietrza jako istotnego czynnika ryzyka aterotrombozy. Zatem, najwyższy czas podjąć walkę o czyste powietrze w imię ochrony naszego serca

Opóźnienie we wdrożeniu leczenia reperfuzyjnego u chorych ze świeżym zawałem serca z uniesieniem ST (STEMI), to najpoważniejsze obecnie ograniczenie tej terapii. Na opóźnienie to składa się opóźnienie w okresie przedszpitalnym i szpitalnym. W grudniowym numerze Canadian Medical Association Journal zamieszczono pracę Huynh i wsp., w której analizowano opóźnienie leczenia reperfuzyjnego u chorych ze świeżym zawałem serca w szpitalach kanadyjskich (Huynh T et al. Delays to reperfusion therapy in acute ST-segment elevation myocardial infarction: results from the AMI-QUEBEC Study. CMAJ 2006;175:1527). Dla przypomnienia, aktualnie obowiązujące standardy zalecają, aby czas od zgłoszenia się do szpitala do zastosowania leczenia fibrynolitycznego (tzw. door-to-needle time) nie przekraczał 30 minut, a dla PCI (door-to ballon time) 90 minut. W analizie kanadyjskiej uwzględniono dane dla kolejnych 1189 chorych ze STEMI z 17 szpitali. Średni czas door-to-needle wynosił dla chorych leczonych fibrynolitycznie 32 min. Do 30 minuty leczenie takie otrzymała prawie połowa pacjentów. W grupie PCI, w ośrodkach z zapleczem interwencyjnym, opóźnienie w leczeniu zabiegowym wynosiło średnio 109 minut (w ciągu 90 minut leczenie takie otrzymało 36% pacjentów). W przypadku pacjentów leczonych PCI, przenoszonych do ośrodka interwencyjnego ze szpitali bez zaplecza hemodynamicznego opóźnienie wynosiło średnio 142 minuty, przy czym PCI do 90 minuty wykonano jedynie u 8% chorych. Najważniejszymi czynnikami wpływającymi na opóźnienie leczenia okazały się zgłoszenie się poza godzinami pracy (dojazd do szpitala zespołu hemodynamicznego) oraz transport ze szpitala bez pracowni hemodynamicznej do szpitala z zapleczem interwencyjnym. Jak wygląda pod tym względem sytuacja w polskich szpitalach? Aktualnie 24-godzinny dyżur hemodynamiczny pełni 62 ośrodki kardiologiczne. Zasadą jest, że kardiolog inwazyjny jest na dyżurze w szpitalu, a nie w domu pod telefonem. Dlatego też w naszych warunkach opóźnienie szpitalne nie stanowi tak istotnego problemu jak opóźnienie przedszpitalne. Miejmy nadzieję, że nadchodzące zmiany w medycynie ratunkowej zmienią tą sytuację.

Nie ma wątpliwości, że organizacja sprawnej, kompleksowej opieki nad chorymi ze świeżym zawałem serca jest koniecznym warunkiem wstępnej skuteczności leczenia reperfuzyjnego, a następnie utrwalenia uzyskanych efektów. Mamy pierwsze doświadczenia holenderskie z wdrożeniem takiego kompleksowego programu, który uwzględnia wszystkie trzy etapy leczenia świeżego zawału serca: przedszpitalny, szpitalny i poszpitalny (Liem S et al. MISSION!: Optimization of acute and chronic care for patients with acute myocardial infarction Am Heart J 2007;153:14.e1). Autorzy programu badawczego, nazwanego „MISSION!”, realizowanego w regionie Midden w Holandii, opracowali rozbudowane drzewo decyzyjne, które pozwala na przeprowadzenie pacjenta, nie tylko przez okres ostrej, ale także przewlekłej fazy choroby serca (do roku po zawale serca). Zintegrowany, kompleksowy charakter tego programu wyróżnia go spośród innych wcześniejszych projektów poświęconych poprawie jakości opieki nad pacjentem z OZW. Do zdefiniowania poszczególnych gałęzi drzewa posłużyły aktualne zalecenia American College of Cardiology/American Heart Association oraz European Society of Cardiology. Cele „MISSION!” w okresie przedszpitalnym to: skrócenie czasu do rozpoczęcia leczenia, możliwie wczesna reperfuzja, stosowanie leków o udowodnionej skuteczności, edukowanie pacjenta i motywowanie go do zmiany stylu życia oraz wczesny i bezpieczny wypis ze szpitala; w okresie poszpitalnym: opracowanie programu rehabilitacji kardiologicznej, systematyczne monitorowanie leczenia oraz wspomaganie działań związanych ze zmianą stylu życia. Wstępne wyniki „MISSION!”, podsumowane po zakwalifikowaniu 300 pacjentów i porównane do grupy 100 chorych sprzed wprowadzenia programu, wskazują na jego skuteczność w zmniejszaniu opóźnienia do skutecznej reperfuzji oraz skracaniu okresu hospitalizacji (średnio z ponad 7 do 4 dni). Obserwując sytuację wydaje się więc, że „MISSION!” może odegrać istotną rolę w optymalizacji opieki nad pacjentami z zawałem serca.

Z torcetrapibem (inhibitorem białka transportującego estry cholesterolu – CETP), lekiem podwyższającym stężenie cholesterolu HDL jak żaden lek dotychczas znany, wiązaliśmy ogromne nadzieje w ograniczeniu skutków aterotrombozy. Przypomnę, że pierwsze prace były niezwykle zachęcające. Niestety 2 grudnia podjęto decyzję o przerwaniu badania o akronimie ILLUMINATE w związku odnotowaniem istotnie większej liczby zgonów w grupie otrzymującej torcetrapib z atorwastatyną w porównaniu do samej atorwastatyny u pacjentów z chorobą wieńcową (Redakcja Lancet. Cholesterol: the good, the bad, and the stopped trials. Lancet 2006;368:2034). Jako potencjalne przyczyny niekorzystnego działania torcetrapibu podaje się: wzrost skurczowego ciśnienia tętniczego, a także dysfunkcje cholesterolu HDL po zahamowaniu CETP. Więcej informacji należy spodziewać się na Kongresie ACC w Nowym Orleanie, gdzie mają być prezentowane również wyniki dwóch innych badań z torcetrapibem (ILLUSTRATE i RADIANCE). Najbardziej istotna wydaje się jednak obecnie odpowiedź na pytanie, czy zwiększone ryzyko zgonu zaobserwowane w badaniu ILLUMINATE jest cechą całej klasy inhibitorów CETP, czy jedynie torcetrapibu. Tak więc, na razie pozostaje nam pamiętać o prostych, niefarmakologicznych metodach podnoszących frakcję HDL i zmniejszających ryzyko sercowo-naczyniowe, takich jak regularna aktywność fizyczna czy odpowiednia dieta (uwaga na kwasy tłuszczowe trans) z odrobiną czerwonego wina.
prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski