Nadciśnienie – styczeń 2007

W roku 2007 nadal toczy się rozpoczęta w 2005 roku przez Lindholna dyskusja nad miejscem beta-adrenolityków w terapii hipotensyjnej. Podstawowe wątpliwości dotyczą przydatności tych leków w leczeniu nadciśnienia niepowikłanego. Autorzy meta-analizy cytowanej w obecnym serwisie (J of Hypertension 2006, 24: 2131), włączają się do dyskusji przy użyciu argumentów opartych na badaniach z udziałem 90 000 pacjentów. Podobnie, jak we wcześniejszych opracowaniach wskazują na zwiększone zagrożenie metaboliczne i mniejszą skuteczność beta-blokerow, zwłaszcza w prewencji pierwotnej udaru. Autorzy zadają, podobnie jak inni badacze zajmujący się tym problemem, pytanie o efekt klasy czyli istnienie (a raczej brak) różnic pomiędzy poszczególnymi przedstawicielami tej grupy. Atenolol, ktory jak dotąd miał nieomal wyłączność na badania kliniczne charakteryzuje się bowiem krótszym czasem działania hipotensyjnego przy zwiększonym ryzyku metabolicznym. Pytanie wydaje się zasadne ponieważ lek ten jest stosowany w Polsce jedynie u kilkunastu procent chorych przyjmujących beta-blokery z powodu nadciśnienia. Z pewnością rola tej klasy leków w terapii nadciśnienia tętniczego zostanie określona w europejskich wytycznych, które ukażą się w czerwcu tego roku.

Natomiast coraz mniej wątpliwości budzi kwestia ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów przyjmujących niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Wbrew początkowym opiniom zwiększone zagrożenie dotyczy nie tylko chorych

leczonych selektywnymi inhibitorami COX-2 (koksybami) ale odnosi sie także do pacjentów przyjmujących klasyczne NLPZ. O ile można mieć zastrzeżenia do ocen retrospektywnych, to jednak zakończone niedawno badanie MEDAL (Lancet

2006;368:1745) wskazuje na porównywalne ryzyko sercowo-naczyniowe obu grup inhibitorów cyklooksygenazy. Powstaje zatem pytanie, czy wobec danych o podobnym zagrożeniu krążeniowym, nie należy wrócić do selektywnych inhibitorow COX-2, które wywierają mniej toksycznych działań na przewód pokarmowy i zapobiegają powstawaniu raka jelita grubego?

Jeśli trzymamy się tematu działań niepożądanych, to wśród pacjentów panuje przekonanie, że produkty naturalne („ekologiczne”) są bez wątpienia zdrowsze i mniej szkodliwe od uzyskiwanych sztucznie. Powyższy pogląd leży u podłoża ogromnej popularności ziół czy tzw. zdrowej żywności. Lekiem bardzo bliskim naturalnego hormonu jest erytropetyna, która od cząsteczki natywnej różni sie jedynie liczbą i miejscem dołączenia reszt cukrowych do łańcucha białkowego. Nota bene ta właściwość rekombinowanej cząsteczki pozwala wykryć stosowanie niedozwolonego dopingu przy pomocy EPO. Główne farmakologiczne zastosowanie dla hormonu to terapia niedokrwistości towarzyszącej niewydolności nerek, ale ostatnio sugeruje się, ze EPO może okazać się przydatna w leczeniu niedokrwistości innych typów, w tym także towarzyszącej niewydolności serca. Powyższych założeń nie potwierdzają publikowane niedawno wyniki dużych badań u chorych dializowanych (CREATE i CHOIR – NEJM 2006;355:2144), gdzie przekroczenie pewnej wartości stężenia hemoglobiny (powyżej 12 g/dl) wiązało się ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Po prawdzie, nie trzeba było nawet robić tych badań, wystarczyło prześledzić kariery niektórych kolarzy, nierzadko o tragicznym finale. Może warto jednak pamietać, że jednym z poważnych działań niepożądanych erytropoetyny jest wzrost ciśnienia tętniczego?

Kolejny preparat bliski naturalnemu to ankrod – lek o wlaściwosciach proteazy, występujący w jadzie niektórych węży. Nowe związki fibrynolityczne, w tym pochodną uzyskana ze śliny nietoperza, testowano we wczesnej terapii udaru niedokrwiennego a podsumowanie wyników zawiera artykuł redakcyjny w Lancecie (2006;368:1845). Autorzy opracowania konkludują, że źródło sukcesu tkwi w szybkości wdrożenia terapii a nie rodzaju leku. Podkreślają także korzyści z wczesnej oceny obrazu mózgu przy użyciu rezonansu magnetycznego. Ciekawe, że leki blokujące enzym konwertujący (ACE) również powstały w wyniku badań nad składnikami jadu węży. Dlaczego zatem ukąszenie żmiji jest takie groźne?

Lekiem nowym, powstałym w wyniku planowej syntezy chemicznej jest iwabradyna – preparat blokujący kanał jonowy typu If węzla zatokowego w sercu określany jako „zabawny” (f od „funny”) ponieważ może transportować różne cząsteczki. Niewątpliwie iwabradyna zasługuje na poważne traktowanie ponieważ nie tylko zapobiega objawom dławicy ale także wiąże się z nią nadzieje na poprawę rokowania pacjentów z chorobą wiencową. Rozpoczynający sie program badań klinicznych z tym lekiem zawiera badanie BEAUTIFUL, którego podstawowym celem jest ocena redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów ze stabilną chorobą wiencową (Amer Heart J 2006;152:860).

Poszukując nowych leków i optymalnych sposobów terapii nie powinniśmy tracić z pola widzenia rzeczy znanych od dawna ale nadal istotnych. W odniesieniu do leczenia nadciśnienia to ciągle podstawowym problemem pozostaje brak dostatecznej współpracy ze strony pacjenta. Nawet doskonałe leki nie pomogą jeśli chory ich nie przyjmie. Amerykanie, którzy osiągają najlepsze wyniki kontroli ciśnienia tętniczego wśród osób z nadciśnieniem wskazują, że każdy może pomóc pacjentowi aby poprawić jego wytrwałość. Badanie FAME (JAMA 2006; 296: 2563) pokazuje korzyści z włączenia farmaceutów aptecznych w proces terapii i, dzięki temu, możliwość uzyskania nieomal idealnych rezultatów (ponad 95% współpracujących chorych). Może warto wykorzystać także inne grupy pracowników opieki zdrowotnej? Nasze własne doświadczenia z programem edukacji chorych z nadciśnieniem dowodzą dużej skuteczności pielęgniarek w przekonaniu pacjenta do systematycznej terapii.

Dla wielu internet stał się podstawowym źródłem informacji na każdy temat. Istnieje pogląd, że jeśli czegoś nie da się „wyguglać” (czyli znaleźć przez najbardziej popularną wyszukiwarkę www.google.pl) to pewnie nie istnieje. Autorzy pracy publikowanej w BMJ (2006; 333: 1143) oceniali na ile najpopularniejsza wyszukiwarka pozwala na uzyskanie rzetelnej informacji medycznej. Badacze zostali miło zaskoczeni dobrą jakością informacji, uzyskanej tą drogą. Także polska wersja Google`a kieruje w pierwszej kolejności na stronę PTNT i inne wiarygodne źródła. Niestety spośród 859000 stron znalezionych w polskiej wersji wyszukiwarki, które poruszają tematykę nadciśnienia, znajdziemy także wiele informacji nieprawdziwych, groźnych dla chorych, począwszy od błędnej definicji i opisu przyczyn

choroby po reklam ziół i innych nieskutecznych metod.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong