Nadciśnienie – grudzień 2006

Bez wątpienia wzrost zapadalności na nadciśnienie tętnicze wiąże się z występującą w ostatnich 2 dekadach epidemią otyłości. Od kilku lat toczy się dyskusja nad najlepszą dietą zapewniająca skuteczną redukcję nadmiernej masy ciała, a największe kontrowersje budzą różne warianty diety o małej zawartości węglowodanów, na świecie znanej jako dieta Atkinsa, a w Polsce jako tzw. dieta optymalna lub Kwaśniewskiego. U osób stosujących podobną dietę obserwuje się wzrost stężenia cholesterolu całkowitego oraz frakcji HDL i LDL przy obniżeniu stężenia trójglicerydów. Publikowana ostatnio w New England Journal of Medicine (NEJM 2006;355:1991) praca wskazuje, że taki typ diety nie wiąże się ze wzrostem ryzyka choroby wieńcowej, a nawet, gdy głównym źródłem białek i tłuszczy są produkty pochodzenia roślinnego, może prowadzić do zmniejszenia zagrożenia. Zgromadzone dane nie wskazują na mniejszą masę ciała osób stosujących dietę niskowęglowodanową ani nie oceniają wpływu diety o zwiększonej zawartości białka na ryzyko rozwoju niewydolności nerek.

Zjawisko „rozrzedzenia” mikrokrążenia (rerefication) uważa się za możliwą przyczynę lub następstwo nadciśnienia tętniczego. Zmniejszenie liczby naczyń prowadzi do wzrostu oporu obwodowego co może przełożyć się na trwały wzrost ciśnienia tętniczego a także powodować zaburzeniami perfuzji tkanek i narządów. W ciekawym omówieniu Bernard Levy wskazuje na znaczenie zjawiska (J Hypertens 2006;24:S6) rozrzedzenia mikrokrążenia oraz czynniki, które sprzyjają zaburzeniom mikrokrążenia u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym. Badania doświadczalne wskazują, że można zapobiegać zmianom w mikrokrążeniu, co potwierdzają także badania przeprowadzone u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, w których perfuzję wieńcową oceniano przy użyciu metody PET.

O tym, że kontrola ciśnienia w populacji pozostaje dalece niezadowalająca wspominamy w prawie każdym serwisie. Artykuł z jednego z ostatnich numerów Hypertension (Hypertension 2006;48:816) pozwala na pewien optymizm, przynajmniej w odniesieniu do Stanów Zjednoczonych, w których odsetek osób z dobrą kontrolą ciśnienia tętniczego stale wzrasta. Autorzy cytowanego opracowania poprawę wiążą z częstszym stosowaniem diuretyków i politerapii nadciśnienia tętniczego, co, jak uważają, wynika z prowadzenia edukacji wśród lekarzy. Powyższy pogląd znajduje potwierdzenie w obserwacjach u sąsiada USA. Od 1999 roku w Kanadzie prowadzony jest program CHEP (Canadian Hypetension Education Program) w ramach, którego co roku lekarze i inni pracownicy opieki zdrowotnej otrzymują aktualizowaną wiedzę o postępowaniu w nadciśnieniu tętniczym. Okazuje się, że pomimo, iż program ten kierowany jest głównie do personelu medycznego, to korzyścią z nim związaną jest zarówno wzrost skuteczności terapii nadciśnienia jak i świadomości choroby w społeczeństwie.

Skuteczna terapia nadciśnienia tętniczego, podobnie jak wiele innych chorób przewlekłych, wymaga udziału samego pacjenta. Chory nie tylko prowadzi terapię ale także może kontrolować jej skuteczność. Badacze holenderscy (J Hypertension 2006;24:1541) dowodzą, że odpowiednio prowadzone samodzielne pomiary ciśnienia tętniczego przez chorego dostarczają informacji o zachowaniu się ciśnienia tętniczego porównywalnych z automatyczna rejestracją całodobową (ABPM).

Bardzo ciekawe doniesienia podsumowuje w artykule redakcyjnym Alan Wu w Circulation 2006;114:1673). Autor odwołuje się do wyników badań doświadczalnych, które wskazują, że troponina uwolniona z kardiomiocytów może wywoływać odpowiedź układu odpornościowego wobec własnych antygenów, prowadzącą do uszkodzenia mięśnia serca. Można zatem przypuszczać, że jeśli taki mechanizm działa także u pacjentów z nawracającymi epizodami martwicy mięśnia serca, to może przyczyniać się do postępującej kardiomiopatii.

Jak wiadomo statyny są dobre na wszystko, nie wiemy tylko czy pomagają chorym z niewydolnością serca. W dotychczasowych dużych próbach klinicznych prowadzonych z zastosowaniem leków z tej grupy, założenia wyłączały chorych z objawową niewydolnością serca. Badania obserwacyjne wskazują na lepsze rokowanie jeśli pacjent z niewydolnością serca był leczony (z innych wskazań) statynami (JAMA 2006;296:2105). Oczywiście, nie sposób wykluczyć, że może to być wskaźnik dobrej współpracy pacjenta, trzeba również pamiętać o miopatii związanej ze stosowaniem statyn. Dopiero toczące się badania (CORONA, GISSI-HF) rozwiążą ten problem.

Największe korzyści dla zdrowia publicznego przynosi prewencja pierwotna chorób układu krążenia. Dlatego grupa amerykańskich ekspertów w ostatnich wytycznych postępowania w nadciśnieniu tętniczym (JNC 7) wprowadziła pojęcie „prehypertension”. Autorzy chcieli wykorzystać analogię ze stanem przednowotworowym – bezpośrednim zagrożeniu groźną chorobą, której jeszcze można uniknąć. Aram Chobanian – szefujący grupie autorów amerykańskich wytycznych, przytacza szereg powodów dla utrzymania definicji „stanu przednadciśnieniowego” – dodając nowy: możliwość skutecznej farmakoterapii zapobiegającej rozwojowi nadciśnienia (Hypertension 2006;48:812).

Niestety, obecnie na świecie prowadzonych jest niewiele dużych prospektywnych prób klinicznych u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Szczególny niedobór dotyczy oceny skuteczności w prewencji powikłań sercowo-naczyniowych u pacjentów z cukrzycą typu 2. Do nielicznych należy badanie ADVANCE obejmujące chorych z cukrzyca typu 2 (J Hypertension 2006;24:S22). Badanie ADVANCE ma odpowiedzieć na 2 podstawowe pytania: czy każdy pacjent z cukrzycą powinien otrzymywać leczenie hipotensyjne oparte na gotowej kombinacji inhibitora ACE/diuretyku, bez względu na wartość ciśnienia tętniczego? A także, czy terapia sulfonylomocznikiem zapobiega powikłaniom o typie mikro- i makroangiopatii? Na pierwsze pytanie odpowiedź uzyskamy już we wrześniu 2007, na pozostałe będzie musieli jeszcze trochę poczekać.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong