Psychiatria – grudzień 2006

W grudniowym numerze Archives of General Psychiatry (2006; 63:1337) opublikowano wyniki badania dotyczącego porównania stosowania elektrowstrząsów (EW) i postępowania farmakologicznego w leczeniu podtrzymującym depresji. Było to badanie wieloośrodkowe przeprowadzone w USA, o charakterze randomizowanym. Pierwszym autorem artykułu jest dr Kellner, z Uniwersytetu New Jersey w Newark, a listę współautorów zamyka prof. Max Fink z Nowego Jorku, nestor i jeden z największych autorytetów światowych w zakresie terapii EW. Badaniem objęto 201 chorych na depresję, u których uzyskano stan remisji po kuracji EW (zabiegi obustronne). U pacjentów tych przez okres 6 miesięcy stosowano 10 zabiegów EW lub skojarzoną kurację farmakologiczną węglanem litu (stężenie docelowe 0,7 mmol/l) i nortryptyliną (stężenie docelowe 125 ng/ml). W grupie leczonej EW nawrót wystąpił u 37,1% chorych, u 46,1% utrzymywała się remisja, a 16,8% chorych nie ukończyło badania. Odpowiednie odsetki w grupie otrzymującej skojarzone leczenia farmakologiczne wynosiły odpowiednio 36,1%, 46,3% i 22,1%. Średni okres do wystąpienia nawrotu wynosił w grupie EW 9,1 tygodni, a w grupie otrzymujących farmakoterapię 6,7 tygodni. Obie grupy wykazywały lepsze wyniki niż osoby otrzymujące placebo w badaniu wykonanym wcześniej i żadna z różnic między grupami EW i farmakoterapii nie osiągnęła poziomu istotności statystycznej. Autorzy konkludują jednak, że wciąż metody zapobiegania nawrotom depresji nie są optymalne i nadal konieczna jest poprawa w tym zakresie.

W grudniowym numerze British Journal of Psychiatry (2006, 189, 494) ukazał się artykuł Simon i wsp., w którym autorzy przeprowadzili kompleksową ocenę i porównanie efektywności klinicznej oraz opłacalności dwóch metod leczenia umiarkowanej i ciężkiej depresji: farmakoterapii i leczenia skojarzonego przy zastosowaniu leków przeciw-depresyjnych oraz terapii behawioralno-poznawczej. W okresie 15 miesięcy leczenie skojarzone wiązało się z wyższym kosztem, ale też z większym prawdopodobieństwem uzyskania remisji i niewystąpienia nawrotu. Z punktu widzenia ekonomii, korzyści zdrowotne uzyskiwane w ciężkiej depresji uzasadniają dodatkowe wydatki. W przypadku depresji o umiarkowanym nasileniu opłacalność stosowania leczenia skojarzonego nie jest tak oczywista. Autorzy uważają, że uzyskane wyniki są reprezentatywne również dla innych krajów mających stosunkowo wysoki dochód w przeliczeniu na jednego mieszkańca.

Miniony rok 2006 przyniósł znaczną liczbę interesujących artykułów dotyczących epidemiologii, patogenezy, kliniki i leczenia depresji omawianych na naszych łamach.

W edycji marcowej omawiałem wyniki badania epidemiologicznego dotyczącego rozpowszechnienia depresji przeprowadzonego w populacji kanadyjskiej. Analiza rozpowszechnienia depresji w ciągu życia przyniosła rezultat 12,2% populacji, w tym 2,4% depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej. Ocena obecności epizodu depresji w ciągu ostatniego roku dała wynik 4,8%, w tym 0,8% w chorobie dwubiegunowej, a w ciągu ostatniego miesiąca 1,8%, w tym 0,5% w chorobie dwubiegunowej. Natomiast wyniki badania nad rozpowszechnieniem choroby afektywnej dwubiegunowej w populacji amerykańskiej omawiane na tych łamach w czerwcu przyniosły wartości wyższe. Wykazano, że rozpowszechnienie choroby afektywnej dwubiegunowej typu I i II wynosi 3,4% populacji, co stanowi wskaźnik wyższy niż podawany w ostatnim wydaniu amerykańskiego podręcznika diagnostycznego DSM-IV z roku 1994 (0,9-2,1%). Wyniki badania ujawniły również istotne problemy związane z diagnostyką tej choroby. Niemal jedna trzecia (31%) osób, u których stwierdzono chorobę dwubiegunową miała rozpoznaną depresję okresową. U niemal połowy (49%) zaburzenie nie było w ogóle rozpoznane. U ponad jednej trzeciej (35%) osób objawy chorobowe trwały ponad 10 lat, zanim postawiono prawidłowe rozpoznanie.

W zakresie badań nad patogenezą depresji na uwagę zasługuje omówienie znaczenia czynników związanych z zaburzeniami neuroplastyczności, takich jak atrofia komórek hipokampa, zmniejszenie sekrecji czynników neurotropowych oraz osłabienie neurogenezy (omówienie kwietniowe), rola cech osobowości neurotycznej w podatności na depresję (omówienie październikowe) oraz udział receptorów opioidowych μ w płacie skroniowym w regulacji nastroju u kobiet (omówienie listopadowe).

Wśród omówień dotyczących aspektów klinicznych depresji chciałbym zwrócić uwagę na problem depresji w starszym wieku, który analizowany był w styczniu. W marcu omawiano zależność między depresją, a zaburzeniami funkcji poznawczych (tzw. mild cognitive impairment – MCI), a w maju związek między depresją, a chorobą Alzheimera. Ostatnie badania wskazują, że obecność depresji w starszym wieku dwukrotnie zwiększa ryzyko wystąpienia choroby Alzheimera. W edycji lutowej dokonano omówienia depresji przewlekłej, a w listopadzie – zagadnienia depresji sezonowej.

Temat stosowania leków przeciwdepresyjnych, ich skuteczności i objawów ubocznych często gościł na łamach tutejszych omówień. W styczniu i w marcu omawiano stosowanie leków przeciwdepresyjnych u dzieci i młodzieży w kontekście możliwości indukowania przez te leki zachowań samobójczych. Mimo wysuwanych ostrzeżeń dotyczących takiej możliwości, dotychczasowe badania przeprowadzone na znacznej liczbie osób nie dają wystarczających podstaw do jej potwierdzenia. W edycji lutowej omawiano zagadnienie występowania zaburzeń seksualnych po lekach przeciwdepresyjnych, a w sierpniu problem zespołu odstawienia tych leków oraz możliwości stosowania środków wpływających na układ glutaminergiczny w terapii depresji lekoopornej. W omówieniu z miesiąca lipca wiele miejsca poświęcono edukacji chorych zażywających leki przeciwdepresyjne mającej na celu poprawę przyjmowania przez nich tych leków zgodnie z zaleceniami, w odpowiedniej dawce i przez odpowiednio długi czas.

Na uwagę zasługuje omówienie z tego samego miesiąca, w którym prof. Blier z Kanady przedstawił współczesne dane na temat stosowania leków przeciwdepresyjnych u kobiet chorych na depresję zarówno w okresie ciąży, jak i w czasie karmienia piersią. Ostatnie badania wskazują, że ciąża stanowi czynnik ryzyka nawrotu depresji. Przeglądy piśmiennictwa opublikowane w latach 2005-2006 stwierdzają, że stosowanie w ciąży leków przeciwdepresyjnych, w szczególności selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), nie powoduje zwiększenia ryzyka wystąpienia wad wrodzonych u dziecka. Istnieje nieco większe prawdopodobieństwo wystąpienia samoistnych poronień przy stosowaniu SSRI, podobne jednak, jak ryzyko takich poronień związane z wystąpieniem depresji. W trzech badaniach, w których obserwowano rozwój dzieci do 7 roku życia pochodzących od matek, które zażywały w ciąży leki przeciwdepresyjne nie wykazano żadnych różnic rozwojowych w porównaniu z grupą kontrolną. Stężenie leków przeciwdepresyjnych w mleku matki jest podobne jak stężenie w surowicy, natomiast stężenie tych leków w surowicy dziecka jest najczęściej minimalne. Konsekwencje dla dziecka są niewątpliwie mniej dotkliwe niż w przypadku, gdy u matki występować by miały objawy depresji. W podsumowaniu artykułu prof. Blier stwierdza, że ryzyko braku adekwatnego leczenia przeciwdepresyjnego w okresie ciąży i karmienia istotnie przewyższa ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych, zarówno u dziecka, jak i u matki. Tak więc należy bardziej obawiać się konsekwencji choroby (depresji) niż leczenia przeciwdepresyjnego.

W omówieniu z miesiąca listopada, przy okazji depresji sezonowej i roli melatoniny wspomniano o nowym leku przeciwdepresyjnym o unikalnym mechanizmie działania farmakologicznego stanowiącego połączenie działania na układ melatoninergiczny z wpływem na układ serotoninergiczny. Własności takie posiada agomelatyna, opracowana w laboratoriach firmy Servier, wywierająca działanie antagonistyczne wobec receptorów melatoninergicznych M1 i M2 oraz agonistyczne wobec receptorów serotoninergicznych 5HT2C.

Podobnie jak w roku 2005 najczęściej omawianymi artykułami były prace na temat związku depresji z chorobami somatycznymi, zwłaszcza badania na temat związku depresji i choroby niedokrwiennej serca. Na uwagę zasługują artykułowane w sposób coraz bardziej zdecydowany zalecenia dotyczące rozpoznawania i leczenia depresji po zawale serca (omówienie styczniowe). Obecność depresji w sposób istotny pogarsza jakość życia (omówienie lutowe), również u chorych po zawale serca (omówienie październikowe). W artykule omawianym w miesiącu lutym, wysunięto postulat, aby poprawę jakości życia, uzyskaną najczęściej w wyniku leczenia przeciwdepresyjnego, traktować jako niezależny cel terapeutyczny w chorobie wieńcowej.

W październikowym numerze prestiżowego pisma Biological Psychiatry (IF = 6,8) ukazał się artykuł pochodzący z Kliniki Psychiatrii Dorosłych oraz Kliniki Intensywnej Terapii Kardiologicznej Akademii Medycznej w Poznaniu, dotyczący związku depresji z zaburzeniem czynności środbłonka naczyniowego. Po raz pierwszy na świecie dokonano oceny czynności śródbłonka nowoczesną metodą „pulse-wave analysis” u pacjentów z depresją w przebiegu choroby afektywnej jedno- i dwubiegunowej bez zaburzeń kardiologicznych, zarówno w okresie nasilonych objawów depresji oraz w okresie remisji po leczeniu farmakologicznym. Uzyskane wyniki wskazują, że u tych chorych zaburzenia funkcji śródbłonka występują zarówno w okresie ostrego epizodu choroby, jak i podczas remisji, a poprawa kliniczna uzyskana w trakcie leczenia farmakologicznego nie wywiera tutaj istotnego wpływu. Tak więc zaburzenie funkcji środbłonka w depresji u chorych z zaburzeniami afektywnymi mogłoby stanowić swoisty marker biologiczny choroby i stanowić jedno z ogniw patogenetycznych sprzyjających częstszemu występowaniu u nich chorób układu krążenia (Rybakowski i wsp., Biol. Psychiatry 2006, 60, 889).

Oprócz związku depresji z chorobami układu krążenia, należy również wspomnieć o omawianych artykułach dotyczących powiązania między depresją i cukrzycą. Występowanie depresji u chorych na cukrzycę jest co najmniej 3 razy częstsze w porównaniu z populacją generalną (omówienie październikowe). Obecność depresji u chorych na cukrzycę zwiększa istotnie ryzyko powikłań narządowych, a także zwiększa śmiertelność o ponad 50% (omówienie czerwcowe).

Wszystkim czytelnikom tej strony życzę wielu sukcesów i miłych chwil w 2007 roku i mam nadzieję, że omówienia z tego roku, podobnie jak w roku 2006, spotkają się z ich żywym zainteresowaniem.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski