Nadciśnienie – listopad 2008

Bez wątpienia, badanie UKDPS (The UK Prospective Diabetes Study) wyznaczyło standard postępowania w cukrzycy typu 2. Jego oryginalne wyniki dowiodły, że powikłaniom cukrzycy, wówczas uważanym za nieuchronne, można zapobiec poprzez stosowanie leków obniżających stężenie glukozy i staranną kontrolę ciśnienia tętniczego. W roku 1997, gdy rozpoczynano badanie UKPDS, połowa pacjentów ze świeżo rozpoznaną cukrzycą nie żyła dłużej niż 5 lat. Poprawa rokowania pozwoliła na kontynuowanie obserwacji pierwotnej grupy pacjentów przez kolejne 8-9 lat od momentu planowego ukończenia badania. Oczywiście w tym okresie, wszyscy chorzy byli poddani jednolitej terapii mającej na celu poprawę kontroli glikemii i ciśnienia tętniczego. Różnica wartości glikemii znikła po 1 roku obserwacji a wartości ciśnienia zrównały się po 2 latach, w grupach leczonymi intensywnie i rutynowo. W przeciwieństwie do terapii hipotensyjnej, korzyść z lepszej kontroli glikemii utrzymywała się także w okresie odległym.

Prof. Chalmers, autor komentarza odredakcyjnego (NEJM 2008; 359: 1618), sugeruje, że lepsza kontrola metaboliczna zapobiega zmianom narządowym, których następstwa kliniczne pojawiają się z opóźnieniem. W grupie o starannej kontroli ciśnienia, stężenie hemoglobiny glikowanej było znacząco wyższe o 0,8%, co mogło, zdaniem Autora, zniwelować korzystny efekt terapii hipotensyjnej. Wyniki badania ADVANCE dowodzą, że lepsza kontrola glikemii zapobiega rozwojowi nefropatii, która sama stanowi znaczący czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego. Warto także podkreślić, że przedłużona obserwacja badania UKPDS, jak i nowe dane z ADVANCE, dowodzą bezpieczeństwa długotrwałej terapii cukrzycy, opartej na pochodnych sulfonylomocznika.

Takich mocnych dowodów, jak na razie, brakuje w odniesieniu do ezytymibu, leku wspomagającego terapię hipolipemizującą. Lek został oskarżany o zwiększone ryzyko rozwoju nowotworów. Powtórna analiza dostępnych danych przeprowadzona przez papieża nowoczesnej statystyki – Prof. Richarda Peto z Oxfordu, nie potwierdziła tych zarzutów. W komentarzu w New England Journal of Medicine (NEJM 2008; 359: 1358), jego redaktor naczelny – prof. Jeffrey Drazen, wskazuje, że ezetymib wpływa na wchłanianie jelitowe nie tylko cholesterolu ale także innych substancji, w tym również i takich, które mogą wpływać na rozwój nowotworów. Z drugiej strony, nie obserwuje się dominującego typu nowotworów, u chorych przyjmujących lek co przemawia za przypadkowym charakterem zjawiska.

W przeciwieństwie do ezetymibu, którego miejsce w terapii hipercholesterolemii, pozostaje obecnie przedmiotem badań, statyny zajmują pierwszą pozycję wśród preparatów wpływających na profil lipidów. Dokumentują to ostatnie wytyczne NICE (brytyjski odpowiednik naszej Agencji Oceny Technologii Medycznych), które zalecają terapię statyną jeśli łączne ryzyko sercowo-naczyniowe przekroczy 20% w perspektywie 10-letniej. Wytyczne (omówione w Heart 2008; 94:1331) zwracają uwagę na fakt, że kalkulator ryzyka Framingham nie uwzględnia innych znaczących czynników, takich jak dodatni wywiad rodzinny, czy chorobliwa otyłość, które lekarz powinien rozważyć podejmując decyzję o terapii. W prewencji pierwotnej i wtórnej autorzy wytycznych zalecają rozpoczynanie od dawki 40 mg simwastatyny, uzasadniając ten wybór bardzo dobrym profilem bezpieczeństwa leku. Większe dawki oraz atorwastatynę rezerwują dla szczególnych populacji w prewencji wtórnej (np. przebyty ostry zespół wieńcowy). W prewencji pierwotnej nie podają docelowej wartości cholesterolu, wskazując na 4 mmol/l (156 mg/dl) i 2 mmol/l (78 mg/dl) dla stężenia całkowitego i LDL-cholesterolu dla chorych poddanych wtórnej prewencji. Rekomendacje NICE podkreślają korzyści z terapii statynami także wśród osób do 85 roku życia.

Otyłość pozostaje wiodącym czynnikiem ryzyka hiperlipidemii i cukrzycy typu 2. Jednak wśród osób z nadmierną masą ciała około 1/3 nie wykazuje zaburzeń metabolicznych i innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, jak np. zwiększona grubość kompleksu błona wewnętrzna-środkowa tętnicy szyjnej (IMT). Prof. Karelis komentując w Lancecie (Lancet 2008;372:1281) badania prowadzone w ramach projektu NHANES w USA (omówione w październikowym serwisie), podkreśla, że optymalny sposób postępowania z tą grupą pacjentów nie został poznany. Paradoksalnie bowiem, redukcja masy ciała może prowadzić u nich do pogłębienia nieprawidłowości. Z powyższych danych odmienne wnioski może wyciągnąć lekarz i jego pacjent. Dla lekarza określenie profilu metabolicznego wskaże na osoby, które mają szczególne wskazania do terapii odchudzającej, pacjenci mogą karmić się nadzieją, że mają „łagodną” otyłość, która nie wymaga leczenia.

Z drugiej strony mamy co raz liczniejsze dowody na korzystny efekt wysiłku fizycznego w prewencji pierwotnej i wtórnej chorób układu krążenia. Potwierdza to także wyniki obserwacji przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii (Heart, 3 listopada 2008): im większa aktywność fizyczna – tym lepsze rokowanie. Analiza potwierdza także związek dawki wysiłku fizycznego, masy ciała i rokowania. Ale nie można także wykluczyć, że osoby chore i otyłe mają mniejszą zdolność aktywności fizycznej, stąd związek pomiędzy tymi parametrami może mieć inny charakter. Osobom ze „zdrową” otyłością, które widzą tu dla siebie argument przeciwko odchudzaniu, warto przypomnieć o innych następstwach: chorobach stawów, bezdechu sennym, niektórych typach nowotworów.

Poza odległymi wynikami badania UKPDS, inny „okolicznościowy” artykuł bieżącego serwisu, wiąże się z 20-leciem stosowania wskaźnika NNT (number needed to treat) określającego liczbę chorych których trzeba poddać leczeniu aby odnieść określoną korzyść (CMAJ 2008; 179: 549). NNT jest wygodnym wskaźnikiem oceny skuteczności interwencji ale nie może być analizowany w oderwaniu od konkretnego badania, stąd porównywanie wyników różnych badań poprzez wartości NNT nie ma uzasadnienia. Wskaźnik ten nie może być używany do kolejnych obliczeń: jeśli lek w ratuje 1 życie u 50 chorych leczonych przez rok to nie oznacza, że przedłużenie terapii do 2 lat pomoże dwukrotnie większej liczbie pacjentów.
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong