Psychiatria – listopad 2008

W artykule redakcyjnym listopadowego numeru Journal of Psychiatry and Neuroscience wybitny kanadyjski specjalista z zakresu choroby afektywnej dwubiegunowej prof. Trevor Young dokonuje aktualizacji poglądów na temat leczenia depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej w świetle wyników ostatnich badań klinicznych. Leczenie depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej stanowi w ostatnich latach jeden z najbardziej kontrowersyjnych tematów związanych z terapią tej choroby. W szczególności chodzi tutaj o stosowanie leków przeciwdepresyjnych w leczeniu krótkotrwałym i długoterminowym. W ostatnich latach przeprowadzono również szereg kontrolowanych badań, których wyniki wskazują na przydatność leków normotymicznych w leczeniu takiej depresji.

W ostatnich latach uważa się, że doświadczeń z leczenia depresji nawracającej nie należy przenosić na depresję w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej. Te dwa rodzaje depresji mogą bowiem wykazywać szereg odrębności klinicznych. W polskim badaniu DEP-BI wykazano, że w chorobie afektywnej dwubiegunowej częściej występuje depresja rozpoczynająca się przed 25 rokiem życia, depresja poporodowa, depresja atypowa (z nadmierną sennością i nadmiernym łaknieniem), depresja psychotyczna i depresja lekooporna (Rybakowski JK, Suwalska A, Łojko D, Rymaszewska J, Kiejna A. Types of depression more frequent in bipolar than in unipolar affective illness: results of the Polish DEP-BI study. Psychopathology 2007; 40:153-158).

Skuteczność leków przeciwdepresyjnych w leczeniu depresji dwubiegunowej jest generalnie mniejsza. Analiza skuteczności krótkoterminowej leków przeciwdepresyjnych, którą przeprowadzili Ghaemi i wsp (Am J Psychiatry 2004; 161: 163-165) wykazała, że poprawa wystąpiła u ok. 70% pacjentów z depresją jednobiegunową i u 50% pacjentów z depresją dwubiegunową. Duże wrażenie wywołała natomiast opublikowana w ubiegłym roku praca badaczy amerykańskich (Sachs i wsp. Effectiveness of adjunctive antidepressant treatment for bipolar depression. N Eng. J Med 2007; 356: 1711-1722), którzy wykazali, że dodanie leku przeciwdepresyjnego u pacjentów z depresją dwubiegunową otrzymujących lek normotymiczny nie było bardziej skuteczne niż dodanie placebo.

Lekooporność depresji może w niektórych wypadkach wynikać z nierozpoznanej „dwubiegunowości” u leczonego pacjenta. Jak już wspomniano, w badaniu DEP-BI odsetek depresji opornej na stosowanie leków przeciwdepresyjnych był istotnie wyższy w chorobie afektywnej dwubiegunowej niż jednobiegunowej, szczególnie w grupie tzw. spektrum zaburzenia dwubiegunowego, w której bardzo łatwo jest przeoczyć cechy dwubiegunowości. Ostatnio natomiast w ogólnopolskim badaniu mającym akronim TRES-DEP (treatment-resistant depression), którym objęto ponad 1000 pacjentów, wykazaliśmy, że odsetek osób z depresją, u których punktacja w skali hipomanii (Hipomania Check List) HCL-32 była wyższa niż 14 był istotnie większy w grupie depresji lekoopornej niż nie-lekoopornej (odpowiednio 44 i 30%) (Rybakowski JK, Angst J, Dudek D i wsp. Polish version of the Hipomania Checklist (HCL-32) scale: the results in treatment-resistant depression. J Affect Disord, w druku).

Stosowanie leków przeciwdepresyjnych w chorobie afektywnej dwubiegunowej może nieść ryzyko zmiany fazy na maniakalną lub indukcji przebiegu choroby z szybką zmianą faz. Uważa się, że ryzyko takie jest większe w przypadku stosowania leków trójpierścieniowych niż leków przeciwdepresyjnych nowej generacji, co również potwierdzono w pracy polskiej (Koszewska I, Rybakowski JK. Antidepressant-induced mood conversions in bipolar disorder: A retrospective study of tricyclic vs non-tricyclic antidepressant drugs. Neuropsychobiology, w druku). Aby temu zapobiec, obecne zalecenia co do stosowania w leczeniu depresji dwubiegunowej leków przeciwdepresyjnych postulują, aby w zaburzeniu typu bipolar I zawsze stosować te leki w połączeniu z lekami normotymicznymi. Mniej kategoryczne zalecenia dotyczą zaburzenia typu bipolar II, w którym krótkoterminowa monoterapia lekami przeciwdepresyjnymi nie niesie prawdopodobnie takich następstw. Nie ma również jasnego obrazu co do długoterminowego stosowania leków przeciwdepresyjnych w chorobie afektywnej dwubiegunowej, aczkolwiek niektóre badania wskazują, że u części pacjentów procedura taka (w kombinacji z lekami normotymicznymi) wywiera korzystne działanie na przebieg choroby (mniej nawrotów depresji) i nie niesie zwiększonego ryzyka zmiany fazy.

Leki normotymiczne I generacji (lit, karbamazepina, walproiniany) wywierają pewne działanie terapeutyczne w ostrym epizodzie depresji dwubiegunowej, przy czym najwięcej danych w tym zakresie dotyczy soli litu. Wydaje się jednak, że lit jest najbardziej przydatny dla potencjalizacji działania leków przeciwdepresyjnych, przy ich nieoptymalnym działaniu. Jak wykazaliśmy wiele lat temu, efektywność takiej potencjalizacji jest istotnie lepsza w depresji dwubiegunowej niż w jednobiegunowej (Rybakowski J, Matkowski K. Adding lithium to antidepressant therapy: factors related to therapeutic potentiation. Eur Neuropsychopharmacol 1992; 2: 161-165). Należy również pamiętać, że przy stosowaniu długoterminowym lit wywiera wyraźne działanie zapobiegające zachowaniom samobójczym. Wielce zachęcające są korzystne rezultaty leczenia depresji dwubiegunowej lekami normotymicznymi II generacji, takimi, jak kwetiapina czy lamotrigina, stosowanymi w postaci monoterapii.

Na zakończenie swego przeglądu Trevor Young stawia interesującą hipotezę patogenetyczną: w depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej zaburzenia w zakresie monoamin (będące głównym punktem uchwytu działania leków depresyjnych) są mniejsze niż w depresji okresowej), a większe znaczenie mogą mieć zaburzenia w zakresie układu GABA-ergicznego (związane z działaniem leków przeciwpadaczkowych) i glutaminergicznego. Jej weryfikację przyniosą prawdopodobnie obecne i przyszłe badania neurobiologiczne, zwłaszcza z zakresu genetyki molekularnej. Można wspomnieć, że w odniesieniu do niektórych genów układu glutaminergicznego (m.in. gen neuroguliny, DAO czy dysbindyny), uważanych jako geny specyficznie predysponujące do schizofrenii wykazano również asocjację z predyspozycją do choroby afektywnej dwubiegunowej.

W listopadowym numerze Journal of American Medical Association (2008, 300, 2161) Thombs i wsp. analizują dotychczasowe prace dotyczące instrumentów skriningowych depresji u chorych kardiologicznych, wpływu leczenia depresji na stan psychiczny i kardiologiczny oraz związku między skriningiem, a wynikami leczenia choroby serca u takich pacjentów. Przeglądając bazy danych autorzy znaleźli 11 badań, których celem była ocena dokładności skriningu depresji u chorych kardiologicznych oraz 6 prac poświęconych leczeniu depresji u takich chorych. Nie znaleziono natomiast ani jednego badania oceniającego wpływ prowadzonych badań przesiewowych na wyniki leczenia choroby serca. W badaniach oceniających skuteczność badań przesiewowych zwracał uwagę duży rozrzut czułości metod (39-100%, mediana 85%), natomiast mniejszy rozrzut wartości specyficzności (58-94%, mediana 79%). Leczenie depresji za pomocą środków farmakologicznych lub terapii behawioralnej powodowało umiarkowaną redukcję objawów depresji (wielkość efektu 0,20-0,38), natomiast nie miało istotnego wpływu na przebieg choroby serca. W najbardziej znanym badaniu ENRICHD różnica przeżywalności bez incydentów sercowo-naczyniowych w grupie poddanej terapii behawioralnej i przeciwdepresyjnej i w grupie objętej opieką standardową nie osiągnęła poziomu istotności statystycznej. Autorzy konkludują, że jak dotychczas nie ma przekonywujących dowodów potwierdzających korzystny wpływ wykrywania i leczenia depresji na przebieg choroby serca.

W listopadowym numerze Canadian Journal of Psychiatry (2008, 53, 753) badacze kanadyjscy (Kisely i wsp.) donoszą o zwiększonej umieralności z powodu nowotworów złośliwych u pacjentów psychiatrycznych. Autorzy przeanalizowali dokumentację medyczną 247 344 pacjentów objętych opieką psychiatrów i lekarzy pierwszego kontaktu w prowincji Nova Scotia w latach 1995-2001. Uzyskane wyniki wskazują, że śmiertelność z powodu nowotworów złośliwych była o 72% wyższa u mężczyzn i o 59% wyższa u kobiet z zaburzeniami psychicznymi w porównaniu z populacją ogólną. Natomiast zapadalność na nowotwory wśród pacjentów psychiatrycznych była tylko niewiele wyższa niż w populacji generalnej (o 21% u mężczyzn i o 24% u kobiet). Co więcej, wśród mężczyzn z zaburzeniami psychicznymi zapadalność na niektóre nowotwory, takie jak czerniak złośliwy, rak prostaty, rak pęcherza moczowego i rak jelita grubego była niższa niż w populacji ogólnej. Pacjenci z otępieniem mieli niższe wartości zarówno w zakresie zapadalności i śmiertelności z powodu nowotworów złośliwych, natomiast chorzy na schizofrenię nie różnili się tymi wartościami w porównaniu z populacją ogólną (niektóre badania wskazują nawet, że zapadalność na nowotwory złośliwe jest w schizofrenii niższa). Autorzy, wśród przyczyn zwiększonej umieralności chorych, innych niż zapadalność, wymieniają czynniki pośrednio związane z samymi zaburzeniami psychicznymi, takie jak późne rozpoznanie choroby, brak dyscypliny leczenia i trudniejszy dostęp do opieki medycznej.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski