Psychiatria – listopad 2006

Na przełomie listopada i grudnia pojawia się zwykle temat depresji sezonowej, charakterystycznej dla tej pory roku. W naszym kraju wystąpi ona raczej z opóźnieniem, ze względu na ciepły i słoneczny tegoroczny grudzień. Depresja sezonowa dotyczy szerokości geograficznej, na której występują pory roku i związane z nimi zmiany okołocznego rytmu oświetlenia. W tej części świata adaptacja ewolucyjna spowodowała, że zjawisko zmniejszenia aktywności i zapadania w „sen zimowy” wykształciło się u wielu gatunków zwierząt. Z tego też względu amerykański psychiatra Peter Whybrow, w jednej ze swoich poprzednich książek określił depresję występującą w okresie jesienno-zimowym jako tzw. „hibernation response”. Prof. Whybrow jest również autorem książki „American mania: when more is not enough”, która pod tytułem „American mania: ciągle więcej, ale nigdy dosyć” ukazała się ostatnio na polskim rynku wydawniczym. To niezwykle dzieło stanowi interesującą metaforę społeczeństwa amerykańskiego, przywołującą jego podobieństwo do rozwoju choroby afektywnej dwubiegunowej (maniakalno-depresyjnej).

Artykuł przeglądowy dotyczący choroby afektywnej sezonowej (Seasonal Affective Disorder – SAD) zamieszczony został w listopadowym numerze American Family Physician (2006, 74, 1523). Autorzy z Uniwersytetu w Rochester (Lurie i wsp.) przedstawiają dane epidemiologiczne, diagnostyczne i terapeutyczne tego zaburzenia. Ryzyko zachorowania na chorobę afektywną sezonową w ciągu życia może w niektórych populacjach dochodzić do 10%. SAD może przybierać formę sezonowej depresji (w okresie jesienno-zimowym) lub zaburzenia dwubiegunowego, w której obok wspomnianej depresji, w okresie letnim wystąpić mogą epizody hipomaniakalne. Tendencja do występowania SAD może być uwarunkowana genetycznie: wykazano m.in. znaczenie genów związanych z układem serotoninergicznym. Chorobę afektywną sezonową można rozpoznać, jeżeli w ostatnich dwóch latach występowała sezonowość depresji lub depresji i hipomanii. W leczeniu SAD korzystne wyniki uzyskano przy pomocy fototerapii. Ostatnia analiza wykazała, że skuteczność tego typu postępowania w SAD jest trzykrotnie wyższa w porównaniu z placebo. Leczenie prowadzi się przez 7-10 dni, eksponując pacjenta na dawkę światła 2500-5000 luksów/dobę. Polega to zwykle na podawaniu dawki 2500 luksów przez 2 godziny lub 10000 luksów przez pół godziny. W terapii SAD stwierdzono również skuteczność farmakoterapii za pomocą leków przeciwdepresyjnych, zwłaszcza z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny (fluoksetyny i sertraliny). Nieliczne badania porównawcze nie wykazały różnic w efektywności leczenia depresji sezonowej między fototerapią i farmakoterapią. Istnieje też możliwość podawania leków przeciwdepresyjnych po leczeniu fototerapią w celu utrwalenia jej korzystnych efektów.

Terapeutyczne działanie fototerapii w depresji sezonowej może wskazywać na rolę zaburzeń rytmów biologicznych, w szczególności związanych z nieprawidłową adaptacją do okołorocznych zmian oświetlenia, w patogenezie tego schorzenia. Głównym hormonem odpowiedzialnym za regulację tych procesów w organizmie jest melatonina. Badania kliniczne wskazują, że melatonina może wywierać terapeutyczne działanie w niektórych stanach związanych z dysregulacją rytmów biologicznych, m.in. w zaburzeniach snu związanych z szybką zmianą stref czasowych (jet lag). W USA stosowany jest lek nasenny o nazwie ramelteon (Rozerem), którego mechanizm działania ma związek z powinowactwem do receptorów melatoninergicznych M1 i M2 znajdujących się w jądrze nadskrzyżowaniowym, strukturze mózgowej odpowiedzialnej za regulację rytmów biologicznych. Melatonina nie wywiera efektu przeciwdepresyjnego. Okazuje się jednak, że połączenie działania na układ melatoninergiczny z wpływem na układ serotoninergiczny może być związane z efektem przeciwdepresyjnym. Własności takie posiada najnowszy lek przeciwdepresyjny, agomelatyna, opracowany w laboratoriach firmy Servier, wywierający działanie agonistyczne wobec receptorów melatoninergicznych M1 i M2 oraz antagonistyczne wobec receptorów serotoninergicznych 5HT2C. Agomelatynie poświęcone było jedno z tegorocznych omówień zamieszczone na tych łamach. Teoretycznie, agomelatyna powinna stanowić lek z wyboru dla leczenia depresji sezonowej, aczkolwiek takich badań dotychczas nie prowadzono.

Depresja jest najczęstszym zaburzeniem psychicznym występującym w następstwie udaru mózgowego. Ocena jej częstości wykazuje istotne różnice w zależności od przyjętej metodyki badawczej – podawane cyfry wahają się od 6-52%. W listopadowym numerze Journal of Psychiatry and Neuroscience (2006, 31, 77) autorzy portugalscy (Ceiro i wsp.) przedstawili wyniki badania analizującego częstość występowania depresji w okresie do 4 dni od wystąpienia udaru u 178 kolejnych pacjentów (121 – udar niedokrwienny, 31 – krwawienie śródmózgowe, 26 – krwawienie podpajęczynówkowe). Średni wiek pacjentów wynosił 57 lat. Z badań wykluczono pacjentów z głębokimi zaburzeniami świadomości i znacznego stopnia dyzartrią. Nasilenie depresji oceniano według niektórych punktów skali MADRS (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale). Objawy depresji, według przyjętych kryteriów, stwierdzono u 82 (46%) badanych. Najczęstszymi objawami tego zaburzenia była apatia i brak zainteresowania otoczeniem. Depresja występowała częściej u kobiet i u osób wykazujących objawy porażenia połowiczego. Nie stwierdzono zależności między występowaniem depresji, a lokalizacją udaru. Jedynym czynnikiem prognostycznym wystąpienia depresji poudarowej były wcześniejsze epizody zaburzeń nastroju. Jak już wspominano na tych łamach, występowanie depresji w przeszłości może również zwiększać ryzyko pojawienia się udaru mózgowego.

Dwa następne interesujące listopadowe doniesienia dotyczą depresji u kobiet i pierwszymi ich autorkami są oczywiście kobiety. W pierwszym z nich Susan Kennedy i wsp. (Arch. Gen. Psychiatry 2006, 63, 1199) badali zmiany w zakresie ośrodkowego receptora opioidowego μ (mu) u kobiet w stanie smutku i stanie neutralnym, jak również zmiany w tym zakresie pod wpływem leczenia fluoksetyną przez okres 10 tygodni. Badaniem objęto 14 kobiet zdrowych i 14 kobiet chorych na depresję, a zmiany receptora oceniano metodą tomografii emisji pozytronowej (PET) przy zastosowaniu odpowiedniego markera. U chorych na depresję w stanie smutku stwierdzono istotne zmniejszenie wiązania receptora opioidowego w dolnej części lewego płata skroniowego. O osób zdrowych stan taki powodował zwiększenie wiązania do receptorów opioidowych w tylnej części zakrętu obręczy. Zmniejszenie wiązania do receptorów opioidowych w tym samym regionie stwierdzono w okresie smutku u tych chorych na depresję, u których nie uzyskano pozytywnego wyniku kuracji fluoksetyną. W stanie neurtralnym, u chorych na depresję stwierdzano istotne zmniejszenie wiązania receptorów opioidowych w tylnej części wzgórza, w porównaniu z osobami zdrowymi, co korelowało z wyższymi poziomami kortykotropiny i kortyzolu u chorych. Uzyskane wyniki wskazują na rolę układu opioidowego w regulacji emocji i zaburzeń w tym zakresie występujące w depresji oraz na możliwość znaczenia tego układu w mechanizmie działania leków przeciwdepresyjnych.

W drugim badaniu Bernice Ruo i wsp. (Am. Heart J. 2006, 152, 921) badali zależność między występowaniem depresji, a subiektywną oceną stanu zdrowia u kobiet z chorobą niedokrwienną serca. Było to badanie prospektywne, którym objęto 2675 kobiet w okresie pomenopauzalnym. Na podstawie udzielonych odpowiedzi kobiety klasyfikowano do 4 grup w zależności od nasilenia depresji. Zadaniem uczestniczek było dokonanie subiektywnej oceny ich stanu zdrowia w pięciostopniowej skali (doskonały, bardzo dobry, dobry, dostateczny, zły). Okazało się, że kobiety z przewlekłą depresją pięciokrotnie częściej oceniały swój stan zdrowia jako dostateczny lub zły, natomiast kobiety, u których depresja pojawiła się niedawno, czyniły to dwukrotnie częściej w porównaniu z osobami bez depresji. Wpływ depresji na subiektywną ocenę stanu zdrowia był porównywalny z wpływem takich czynników klinicznych, jak silne bóle wieńcowe, zawał mięśnia sercowego, zabieg angioplastyki, niewydolnośc serca czy zabieg pomostowania tętnic wieńcowych (by-pass). Autorzy pracy postulują bardziej energiczne wykrywanie i leczenie depresji, co może przyczynić się do istotnej poprawy oceny stanu zdrowia przez kobiety cierpiące na chorobę niedokrwienną serca.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski