Diabetologia – listopad 2006

W listopadzie na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:
1. Triplitt C., Glass L., Miyazaki Y., Wajcberg E., Gastaldelli A., De Filippos E., Cersosimo E., DeFronzo R.A.: „Comparision of glargine insulin versus rosiglitazone addition in polory controlled type 2 diabetic patients on metformin plus sulfonylurea”, Diabetes Care, 2006, 29, 11, 2371 – 2377
2. Smith B., Wingard D.L., Smith T.C., Kritz – Silverstein D., Barrett – Connor E.: „Does cofce consumption reduce the risk of type 2 diabetes in individuals with impaired glucose?”, Diabetes Care, 2006, 29, 11, 2385 – 2390.
3. Ong C.R., Molyneaux L.M., Constantino M.I., Twigg S.M., Yue D.K. : « Long – term efficacy of metformin therapy in nonobese individuals with type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2006, 29, 11, 2361 – 2364.
4. Neil H.A.W., DeMicco D.A., Luo D., Betteridge D.J., Colhoun H.M., Durrington P.N., Livingstone S.J., Fuller J.H., Hitman G.A.: “Analysis of efficacy and safety in patients aged 65 – 75 years at randomization”, Diabetes Care, 2006, 29, 11, 2378 – 2384.
5. Tonjes A., Scholz M., Loeffler M., .: „Association of Pro12Ala polymorphism in proximose proliferator-activated receptor  with pre-diabetic phenotypes”, Diabetes Care, 2006, 29, 11, 2489 – 2497.
6. Rucker D., Johnson J.A., Lee T.K., Eurich D.T., Lewanczuk R.Z., Simpson S.H., Toth E.L., Majumdar S.R.: The natural history of LDL control in type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2006, 29, 11, 2506
7. De Cosmo S., Lamacchia O., Rauseo A., Viti R., Gesualdo L., Pilotti A., Trischitta V., Cignarelli M.: “Cigarette smoking is associated with low glomerular fraction rate in male patients with type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2006, 29, 11, 2467 – 2470.
8. Snijder M.B., Heine R.J., Seidell J.C., Bouter L.M., Stehouwer C.D.A., Nijples G., Funahashi T., Matsuzawa Y., Shimimura I., Dekker J.M.: “Associations of adiponectin levels with incident impaired glucose metabolism and type 2 diabetes in older men and women”, Diabetes Care, 2006, 29, 11, 2498 – 2503.
9. Cho Y.M., Youn B.S., Lee H., Lee N., Min S.S., Kwak S.H., Lee H.K., Park K.S.: “Plasma retinol – binding protein – 4 concentrations are elevated in human subjects with impaired glucose tolerance and type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2006, 29, 11, 2457 – 2461.

Ad.1. Udowodniono, że poprawa wyrównania glikemii u chorych na cukrzycę typu 2 zmniejsza ryzyko rozwoju powikłań dotyczących małych naczyń wieńcowych. U chorych na cukrzycę typu 2 z wyjściowym HbA1c monoterapia metforminą lub pochodnymi sulfonylomocznika zmniejsza HbA1c o ok. 1,5 – 2,0%. Dodanie metforminy do pochodnych sulfonylomocznika lub odwrotnie wywiera efekt addytywny i obniża HbA1c do wartości < 7,0% u ok. 60 – 70% chorych. Sposób leczenia pozostałych 30 – 40% chorych nie jest w pełni jasny. Jedna z koncepcji mówi, ze należy dodać trzeci doustny lek np. pochodną tiazolidinedionów lub dodać długodziałającą insulinę w godzinach wieczornych. W wielu przeprowadzonych badaniach wykazano, że dodanie roziglitazonu do leczenia chorych na cukrzycę typu 2, dotychczas leczonych metforminą z pochodnymi sulfonylomocznika, źle wyrównanych powoduje dodatkowe obniżenie HbA1c o 0,9 – 1,5%. Z drugiej strony wykazano, że dodanie długodziałającej insuliny w godzinach wieczornych u w/w pacjentów daje podobny efekt terapeutyczny (obniża HbA1c o 0,9 – 1,5%)

Dotychczas nie przeprowadzono badań nad mechanizmem dodatkowego efektu tiazolidinedionów i insuliny podawanych wieczorem na poprawę wyrównania metabolicznego.

Hiperglikemia na czczo powstaje na skutek wątrobowej insulinooporności oraz w konsekwencji nadmiernej produkcji glukozy przez wątrobę w nocy. U chorych na cukrzycę typu 2, będących na maksymalnych dawkach metforminy i pochodnych sulfonylomocznika, źle wyrównanych metabolicznie, stosowane leki nie zmniejszają wątrobowej insulinooporności oraz nie hamują wątrobowego wydzielania glukozy.
Glargina jest bezszczytowym, długodziałającym analogiem insuliny powodującym mniej incydentów hipoglikemii aniżeli insulina NPH. Stosowana w przedstawionej powyżej sytuacji glargina powoduje hiperinsulinemię i zmniejsza endogenną produkcję glukozy, a tym samym obniża glikemię na czczo.
Tiazolidinediony zmniejszają wątrobową insulinooporność, a tym samym zmniejszają wątrobową produkcję glukozy.

Autorzy Triplitt C., Glass L., Miyazaki Y., Wajcberg E., Gastaldelli A., De Filippos E., Cersosimo E., DeFronzo R.A. w pracy pt.: „Comparision of glargine insulin versus rosiglitazone addition in polory controlled type 2 diabetic patients on metformin plus sulfonylurea” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 11, 2371 – 2377 usiłowali poznać mechanizm podczas którego glargina lub roziglitazon prowadzą do poprawy kontroli glikemii u chorych na cukrzycę typu 2, źle wyrównanych metabolicznie, leczonych maksymalnymi dawkami metforminy i pochodnych sulfonylomocznika.

Autorzy przeprowadzili badania u 20 chorych na cukrzycę typu 2 w średnim wieku 47 lat i ze średnim BMI 31 kg/m2. Średnie wyjściowe HbA1c wynosiło 9,4 ± 1,3 %. U 10 z nich w terapii zastosowano glarginę, u pozostałych 10 roziglitazon (w dawce 2 x 4mg dziennie).
Wyjściowo oraz po 4 miesiącach określono HbA1c, wykonano test tolerancji glukozy, przeprowadzono 3 – godzinną euglikemiczną klamrę metaboliczną z zastosowaniem glukozy znakowanej (3 – 3H).
W obu badanych grupach stwierdzono obniżenie HbA1c i glukozy na czczo. U chorych leczonych dodatkowo glarginą HbA1c obniżyło się z 9,1 do 7,6%, zaś glikemia na czczo z 212 do 139 mg/dl (p<0,0001). Po 4 miesiącach leczenia endogenna synteza glukozy zmalała u leczonych glarginą z 2,12 do 1,73 mg/kg/min (p < 0,0001) zaś u leczonych roziglitazonem z 2,21 do 1,88 mg/kg/min (p < 0,01). Wskaźnik wątrobowej insulinooporności zmniejszył się u leczonych roziglitazonem z 32 do 21 mg/kg/min mikroU/ml (p = 0,03). Jednocześnie ciśnienie tętnicze obniżyło się u chorych leczonych roziglitazonem (P<0,01).

Po przeprowadzeniu badania autorzy wysunęli wniosek, że trójlekowa terapia z glarginą lub roziglitazonem u chorych na cukrzycę typu 2 powoduje obniżenie HbA1c oraz zmniejszenie wątrobowej syntezy glukozy. Glargina zmniejsza wątrobową syntezę glukozy poprzez wzrost stężenia insuliny, zaś roziglitazon zmniejsza wątrobową syntezę glukozy poprzez poprawę wątrobowej insulinowrażliwości.
Bardzo ciekawa praca. Autorzy przebadali mechanizmy prowadzące do zmniejszenia syntezy glukozy de novo i jasno je określili. Co najważniejsze udało się im udowodnić dużą skuteczność takiego postępowania. Zachęcam do lektury.

Ad.2. Częstość występowania cukrzycy wzrosła w USA pomiędzy rokiem 1990 – 1999 aż o 33%. Aż 7% populacji USA choruje na cukrzycę, Zgodnie z badaniami Kinga i wsp. ilość ta podwoi się do 2030 roku. Ze wcześniej przedstawionych wyników badań wynika, że ryzyko rozwoju cukrzycy jest mniejsze u chorych pijących kawę bezkofeinową. Wynika z tego, iż kofeina lub niekoniecznie kofeina są odpowiedzialne za zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy de novo.

Jak wynika z badań, aż 52% dorosłych pije kawę codziennie. Jeżeli kawa istotnie wywiera efekt terapeutyczny to w tej sytuacji jest to wpływ znaczący.
Pomimo wielu obserwacji w tym względzie tylko w dwóch badaniach przeprowadzono test tolerancji glukozy niezbędny dla rozpoznania cukrzycy typu 2.

Autorzy Smith B., Wingard D.L., Smith T.C., Kritz – Silverstein D., Barrett – Connor E. w pracy pt.: „Does cofce consumption reduce the risk of type 2 diabetes in individuals with impaired glucose?” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 11, 2385 – 2390 ocenili zależność pomiędzy spożywaniem kofeiny a nowymi incydentami cukrzycy, jak również związek pomiędy spożyciem kofeiny a pojawieniem się nietolerancji glukozy u osób z dotychczas prawidłowym testem doustnego obciążenia glukozą wyjściowo. W prospektywnych badaniach autorzy ocenili doustny test obciążenia glukozą (w latach 1992 – 1996) u 910 chorych w wieku ≥ 50 lat wyjściowo (w latach 1984 – 1987) bez cukrzycy pijących kawę.
Autorzy wykazali, że osoby pijące kawę mają aż o 62% mniejsze ryzyko rozwoju cukrzycy w stosunku do osób nie pijących kawy. Autorzy wykazali również, że u osób pijących kawę, które wyjściowo miały zaburzoną tolerancję glukozy, ryzyko rozwoju cukrzycy było mniejsze o 69% w stosunku do osób niepijących kawy.

Autorzy dochodzą również do wniosku, iż picie kawy z zawartą w niej kofeiną istotnie zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy de novo i to zarówno u osób z wyjściowo prawidłową glikemia, jak i u osób z zaburzoną tolerancją glukozy.
To ważna informacja warta rozpowszechnienia. Być może zmniejszy to skalę tej ogromnej plagi jaką jest cukrzyca.

Ad.3. W badaniu UKPDS wykazano, że metformina jest skuteczna w redukcji hipoglikemii u otyłych chorych na cukrzycę typu 2 (BMI > 120% normy). Jednocześnie jej zastosowaniu towarzyszy spadek masy ciała oraz zmniejszenie częstości występowania incydentów hipoglikemii. Wykazano również, że stosowaniu metforminy towarzyszy zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań sercowo – naczyniowych i wydłużenie przeżycia chorych. Z tego powodu metformina jest akceptowana jako lek pierwszego rzutu w leczeniu otyłych chorych cierpiących z powodu cukrzycy typu 2.

W literaturze natomiast mało jest danych na temat efektywności terapeutycznej metforminy u osób szczupłych.
Autorzy Ong C.R., Molyneaux L.M., Constantino M.I., Twigg S.M., Yue D.K. w pracy pt.: „ Long – term efficacy of metformin therapy in nonobese individuals with type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 11, 2361 – 2364 porównali efektywność terapii metforminą u chorych na cukrzycę typu 2 szczupłych (BMI < 25kg/m2) i z nadwagą (BMI 25 – 29,9 kg/m2) oraz otyłych (BMI ≥ 30 kg/m2).
Autorzy do badania włączyli 44 chorych leczonych metforminą lub pochodnymi sulfonylomocznika. Autorzy nie wykazali wyjściowo różnic w wyrównaniu glikemii pomiędzy grupami. Wykazali natomiast, że efekty stosowania metforminy u osób szczupłych i z nadwagą są podobne jak u osób otyłych.

Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy dochodzą do wniosku, że metformina daje pozytywne efekty zarówno u osób szczupłych, jak i u osób z nadwagą bądź otyłych. Autorzy sugerują, że metformina powinna być lekiem z wyboru również u chorych nie otyłych a cierpiących z powodu cukrzycy typu 2.
Trzeba przyznać, iż bardzo brakowało dotąd dobrze przeprowadzonych badań oceniających efektywność stosowania metforminy u nie otyłych chorych na cukrzycę typu 2. Powyższe badania wykazały, że metformina jest w tej grupie chorych lekiem bardzo skutecznym. W tej sytuacji prowadząc leczenie chorych na cukrzycę typu 2 również szczupłych należy pamiętać o metforminie.

Ad.4. Ilość incydentów sercowo – naczyniowych jak i powikłań śmiertelnych z tym związanych, narasta wraz z wiekiem. Ryzyko nieadekwatnej farmakoterapii jest szczególnie niebezpieczne u chorych w wieku starszym. Większość przeprowadzonych badań dotyczy osób młodszych. Tylko nieliczne badania w tym względzie poświęcone są osobom w wieku > 65 lat.

Autorzy Neil H.A.W., DeMicco D.A., Luo D., Betteridge D.J., Colhoun H.M., Durrington P.N., Livingstone S.J., Fuller J.H., Hitman G.A. w pracy pt.: “Analysis of efficacy and safety in patients aged 65 – 75 years at randomization” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 11, 2378 – 2384 przeprowadzili analizę wyników badań w grupie 1129 chorych na cukrzycę typu 2 w wieku 65 – 75 lat oraz w grupie 1709 osób młodych i porównali je ze sobą (badanie CARDS).
W badaniu CARDS u chorych stosowano 10 mg/d atorwastatyny w prewencji pierwotnej powikłań sercowo – naczyniowych ze stężeniem LDL – cholesterolu ≤ 4,14 mmol/l przez okres 9 lat.

Autorzy wykazali, że atorwastatyna powoduje:
1. zmniejszenie względnego ryzyka incydentów sercowo – naczyniowych o 38% u chorych starszych i o 37% u osób młodszych.
2. ilość osób które należy leczyć przez 4 lata aby uniknąć jednego incydentu wynosi 21 (starszych) i 33 (młodszych). Profil bezpieczeństwa stosowania atorwastatyny był podobny w obu grupach leczonych.

Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy dochodzą do wniosku, że chorzy w wieku starszym odnoszą lepsze efekty ze stosowania w terapii atorwastatyny niż osoby młodsze. Autorzy uważają, że atorwastatyna może być bezpiecznie stosowana również u chorych starszych.
Informacje przedstawione w tym opracowaniu są bardzo ciekawe i potwierdzają skuteczność stosowania atorwastatyny u osób w wieku podeszłym. Ważny jest fakt, że ryzyko działań ubocznych stosowania atorwastatyny u osób starszych jest równie małe jak u osób młodszych.

Ad.5. W 1997 roku został zidentyfikowany polimorfizm Pro 12 Ala genu PPAR gamma. Zmiana ta powoduje mutację końcową w egzonie B specyficznej dla adipocytów PPAR – gamma. Jednocześnie wykazano występowanie z mniejszą częstotliwością innych genetycznych wariantów PPAR gamma. Częstość występowania mutacji 12 Ala PPAR gamma waha się od 4% do 28%. Ponieważ mutacja PPAR gamma dotyczy najczęściej adipocytów bada się najczęściej jej powiązania z otyłością. W przeprowadzonych dotychczas badaniach wykazano, że allel 12 Pro jest allelem wzrostu ryzyka. W chwili obecnej polimorfizm Pro 12 Ala jest najlepszym znanym czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2.
W patogenezie cukrzycy typu 2 dwa czynniki odgrywają szczególną rolę. Jednym z nich jest insulinooporność, drugim zaś dysfunkcja komórek beta. Aby wyjaśnić jaki związek istnieje pomiędzy polimorfizmem Pro 12 Ala, a cukrzycą typu 2 należy przeprowadzić badania u osób nie cierpiących z powodu cukrzycy. Dlaczego? Otóż, hiperglikemia per se indukuje insulinooporność oraz prowadzi do zaburzenia czynności komórek beta.

Autorzy Tonjes A., Scholz M., Loeffler M. w pracy pt.: „Association of Pro12Ala polymorphism in proximose proliferator-activated receptor gamma with pre-diabetic phenotypes” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 11, 2489 – 2497 analizują 57 badań, w których przedstawiono informacje na temat tolerancji glukozy w grupie osób z prawidłową lub zaburzoną tolerancją glukozy. Autorzy wyjściowo przyjęli hipotezę, że genotyp Pro 12 Pro jest bardziej „diabetogennym” fenotypem niż inny genotyp PPAR gamma (Pro 12 Ala lub Ala 12 Ala).

Autorzy wykazali, że w badanej grupie nie było różnic w BMI, stężeniu glukozy, insuliny oraz w insulinooporności pomiędzy badanymi z genotypem Pro 12 Pro a genotypem X12Ala. Tylko u osób rasy kaukaskiej genotyp X12Ala wiązał się z większym BMI. W grupie otyłych stężenie glukozy na czczo (p = 0,041) oraz insulinooporność były znacznie większe niż w grupie Pro 12 Pro (p = 0,020).
W grupie homozygot Ala 12 Ala stężenie insuliny na czczo było znamiennie niższe w porównaniu do osób z genotypem Pro 12 Pro (p = 0,04).
Po przeprowadzeniu badania autorzy doszli do wniosku, że polimorfizm Pro 12 Ala PPAR gamma nie ma znacącego powiązania z rozwojem cukrzycy. Tylko w niektórych rasach (rasa kaukaska) oraz u osób otyłych obecność allelu Ala wiąże się z obecnością większej otyłości oraz większą insulinowrażliwością. Jednocześnie wyniki tego badania przemawiają za znalezieniem innych czynników genetycznych jak i środowiskowych uczestniczących w patogenezie cukrzycy.

Wyniki badań metaanalitycznych udowodniły że homozygota Ala/Ala PPAR gamma insulinowrażliwość jest większa. Przemawia to z kolei za udziałem allelu Ala w mechanizmie poprawy insulinowrażliwości.
Wyniki przeprowadzonego badania są dla mnie bardzo ciekawe. W badaniach tych wykazano bowiem, że przypisywanie kluczowej roli polimorfizmowi Pro 12 Pro PPAR gamma w patogenezie otyłości jest przedwczesne. To istotna informacja również z powodu, iż przygotowano już testy genetyczne pozwalające na szybkie rozpoznanie tego polimorfizmu. Żałuję jednak, że nie istnieje szybsza metoda, ale jednocześnie wiarygodna służąca do oceny ryzyka rozwoju cukrzycy typu 12. Penie niedługo ją poznamy.

Ad.6. Pomimo wielu randomizowanych wiarygodnych wyników badań podkreślających korzystny wpływ obniżenia stężenia cholesterolu LDL z zastosowaniem statyn na ryzyko wystąpienia powikłań sercowo – naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2 farmakoterapia w tym względzie nie jest zbyt agresywna i nie prowadzi do osiągnięcia zakładanych celów. Wykazano również, że pogłębia się różnica w wyrównaniu LDL – cholesterolu pomiędzy mieszkańcami miast i wsi.

Autorzy Rucker D., Johnson J.A., Lee T.K., Eurich D.T., Lewanczuk R.Z., Simpson S.H., Toth E.L., Majumdar S.R. w pracy pt.: The natural history of LDL control in type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 11, 2506 oceniali przez okres 18 miesięcy uzyskiwane wartości docelowe LDL – cholesterolu w odniesieniu do opublikowanych zaleceń osób zamieszkujących na wsiach a cierpiących z powodu cukrzycy typu 2. Autorzy ocenili również procent chorych wyjściowo osiągających cel, którzy po okresie 18 miesięcy już go nie osiągali oraz procent chorych wyjściowo z podwyższonymi wartościami LDL – cholesterolu po 18 miesiącach uzyskujących cel terapeutyczny.

Autorzy przeprowadzili badanie w stanie Alberta w Kanadzie. Do badania zostali włączone osoby w wieku > 20 lat cierpiące z powodu cukrzycy typu 2, rozumiejący język angielski oraz majacy do lekarza POZ nie dalej niż 6 godzin jazdy samochodem.
Za wartości docelowe LDL cholesterolu przyjęto wartość < 2,5 mmol/l.
Do badania autorzy włączyli 393 chorych na cukrzycę typu 2. Badanie zostało ukończone przez 346 chorych (88%). Wyjściowo 216 chorych (62%) nie osiągało wartości docelowych LDL – cholesterolu. Osoby nie osiągające pożądanych wartości LDL – cholesterolu były starsze (p = 0,014). Osoby te również częściej nie stosowały leków obniżających stężenie lipidów (p = 0,013).
Po 18 miesiącach 80% osób z badanej populacji nie osiągało rekomendowanego celu. 64% osób, które wyjściowo osiągały rekomendowany cel terapeutyczny cel ten „utraciło”. Osoby które częściej nie osiągały celu były młodsze (p = 0,026) oraz lepiej wyedukowane ( p = 0,041).
Wyjściowo 216 osób nie osiągało rekomendowanego celu. Po 18 miesiącach 195 z nich (90%) nadal nie osiągało rekomendowanego celu.
Autorzy wykazali, ze osiągnięcie ceu terapeutycznego ściśle koreluje jedynie z rozpoczęciem terapii przeciwlipemicznej (p < 0,0001).

Po przeprowadzeniu tych ciekawych badań autorzy piszą, iż 62% wyjściowo i 80% po 18 miesiącach obserwowacji nie uzyskuje rekomendowanego celu jakim było obniżenie LDL – cholesterolu do < 2,5 mmol/l. Wszystko to zdarzyło się w momencie, w którym osoby te były dodatkowo informowane na temat korzyści praktycznych z tego postępowania.
Muszę przyznać, że wyniki przeprowadzonych badań zaskakują mnie. Pokazują nam jak daleka droga od prowadzenia edukacji u chorych do osiągnięcia celu terapeutycznego. Droga ta jest nie tylko daleka, ale również bardzo wyboista. Oprócz dalszej edukacji i odpowiednich leków wymaga ona odpowiedniej motywacji, a tego czynnika zwykle najbardziej brakuje. Bardzo ciekawa praca.

Ad.7. Przewlekłe choroby nerek są obecnie znaczącym problemem współczesnego świata. W cukrzycy rozwijająca się nefropatia cukrzycowa prowadzi do pogorszenia czynności nerek i rozwoju krańcowej niewydolności tych narządów. Stanowi to szczególny problem społeczny. Nefropatia cukrzycowa jest najczęstszą przyczyną krańcowej niewydolności nerek i w konsekwencji powoduje konieczność rozpoczęcia i prowadzenia leczenia nerkozastępczego. Wykazano, że palenie tytoniu jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju zaburzeń czynności nerek zarówno w całej populacji jak i u chorych na cukrzycę. U chorych na cukrzycę badania takie były przeprowadzone. Jednak u chorych na cukrzycę typu 1 jak i u chorych na cukrzyce typu 2 badania takie były przeprowadzone w małych grupach chorych.

Autorzy De Cosmo S., Lamacchia O., Rauseo A., Viti R., Gesualdo L., Pilotti A., Trischitta V., Cignarelli M. w pracy pt.: “Cigarette smoking is associated with low glomerular fraction rate in male patients with type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 11, 2467 – 2470 badali zależności pomiędzy paleniem tytoniu a filtracja kłębuszkową (GFR) w dużych badaniach obejmujących 316 mężczyzn chorych na cukrzycę typu 2. Palenie szczególnie u mężczyzn nasila insulinooporność i prowadzi do rozwoju zespołu metabolicznego, a tym samym pogorszenia czynności nerek. Autorzy przebadali również znaczenie zespołu metabolicznego w przebiegu tej zależności.

Autorzy badanych podzielili na dwie grupy. Do grupy pierwszej zaliczyli 158 chorych na cukrzycę typu 2 palących, zaś do grupy drugiej 158 chorych na cukrzycę typu 2 nigdy nie palących. Autorzy określali GFR jako niski, jeżeli jego wartość wynosiła < 60 ml/min/1,73 m2.
Autorzy wykazali, że w grupie osób palących odsetek chorych z niską wartością GFR był wyższy i wynosił 20,9%, podczas gdy u niepalących 12,0, p = 0,03 (OR = 2,2) (95% CI 1,14 – 4,26 p = -.02). Autorzy pracy wykazali, że u mężczyzn chorych na cukrzycę typu 2 ryzyko obniżenia GFR znacznie wzrosło u osób palących.
Palenie powoduje ogromne spustoszenie w naszym organizmie. Spustoszenie to dotyczy wielu naczyń i tkanek. Jak wykazano w prezentowanej pracy dotyczy to również nerek. U osób palących ryzyko pogorszenia się czynności wydalniczej nerek jest istotnie większe niż u osób niepalących. Cukrzyca sama w sobie powoduje spustoszenie w organizmie, któremu towarzyszy m.in. rozwój niewydolności nerek. Niestety wobec naturalnego przebiegu cukrzycowej choroby nerek często jesteśmy bezradni. Palenie jest czynnikiem, który dodatkowo nasila ten proces, a na to mamy wpływ. Poprzez edukację i własny przykład zachęcajmy więc do ograniczenia palenia.

Ad.8. Powiązanie patogenetyczne pomiędzy otyłością a cukrzycą typu 2 nie jest do końca zrozumiałe. Wiadomo jednak, że w patogenezie niepośrednią rolę odgrywają adipokiny. Spośród adipokin adiponektyna jest bardzo istotna. Adiponektyna jest syntetyzowana przez adipocyty i jest najistotniejszą adipokiną produkowaną w organizmie. Jej stężenie u osób otyłych jest obniżone (w przeciwieństwie do innych adipokin takich jak: leptyna, czy interleukina 6).
U zwierząt wykazano, że adiponektyna zwiększa insulinowrażliwość. U myszy pozbawionych genu adiponektyny występuje insulinooporność. Z drugiej strony hipersekspresja adiponektyny zapobiega rozwojowi cukrzycy u transgenicznych myszy. Z kolei podaż adiponektyny odwraca wystąpienie insulinooporności. Adiponektyna poprawia działanie insuliny poprzez zmniejszenie wątrobowej syntezy glukozy oraz poprzez wzrost oksydacji tłuszczów i obniżenia stężenie wolnych kwasów tłuszczowych.
U ludzi wykazano, że niski poziom adiponektyny jest czynnikiem zwiastującym rozwój insulinooporności oraz cukrzycy. Wiele z badań mówiących na ten temat przeprowadzono w małych grupach lub w krótkim okresie obserwacji. Przeprowadzono tylko jedno prospektywne badanie u osób rasy kaukaskiej trwające 2 – 3 lat.

Autorzy Snijder M.B., Heine R.J., Seidell J.C., Bouter L.M., Stehouwer C.D.A., Nijples G., Funahashi T., Matsuzawa Y., Shimimura I., Dekker J.M. w pracy pt.: “Associations of adiponecton levels with incident impaired glucose metabolism and type 2 diabetes in older men and women” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 11, 2498 – 2503 w badaniu prospektywnym przebadali związek pomiędzy stężeniem adiponektyny a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2 lub zaburzonej tolerancji glukozy w czasie 6,4 letniej obserwacji.
Autorzy przeprowadzili badanie kohortowe obejmujące 1264 osób (584 mężczyzn i 680 kobiet) rasy kaukaskiej w wieku 50 – 75 lat. U badanych określono BMI, WHR, stężenie glukozy na czczo, 2 godziny po posiłku, triglicerydy, HDL – cholesterol, LDL – cholesterol, ALAT, leptyny i adiponektyny. Następnie po 6,4 lat wykonano ponownie test tolerancji glukozy. Badani wyjściowo nie cierpieli z powodu cukrzycy.

Autorzy wykazali większe ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 u mężczyzn niż u kobiet będących w dolnym kwartylu stężenia adiponektyny aniżeli w górnym kwartylu odpowiednio 0,52 (0,23 – 1,18) i 0,28 (0,16 – 0,48) po uwzględnieniu takich markerów jak leptyna czy WHR.
Autorzy po przeprowadzeniu badań dochodzą do wniosku, że wysoki poziom adiponektyny wiąże się z małym ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2 i IGT głównie u kobiet. Wyniki badań sugerują, że adiponektyna bierze udział w patogenezie związku pomiędzy otyłością a cukrzycą typu 2.

Cukrzyca typu 2 to plaga XXI wieki. Coraz więcej chorych cierpi z jej powodu. Cukrzyca powoduje istotne skrócenie czasu przeżycia oraz znacznie pogarsza jego jakość. Najczęstszą formą leczenia cukrzycy jest jej zapobieganie. Zapobieganie rozwojowi cukrzycy należy szczególnie wdrożyć w grupach wysokiego ryzyka. Jak wynika z prezentowanych wyników badań do grup tych należą osoby otyłe, u których stężenie adiponektyny jest obniżone (w szczególności kobiety). W związku z powyższym można przypuszczać, iż w niedalekiej przyszłości będzie można określać ryzyko rozwoju cukrzycy poprzez określenie stężenia adiponektyny i w ten sposób będzie możliwe stworzenie grup szczególnego ryzyka. Miejmy nadzieję, że tak się stanie.

Ad.9. Wzrost ilości tkanki tłuszczowej bierze udział w patogenezie cukrzycy typu 2 oraz insulinooporności. Z drugiej strony wykazano, że w tkance tłuszczowej są syntetyzowane adipokiny, takie jak: leptyna, TNF – alfa, interleukina – 6 oraz adiponektyna. Adipokiny biorą udział w modulowaniu działania insuliny w różnych tkankach. Białko wiążące retinol binding receptor – 4 (RBP4) jest nową adiponektyną, która jest specjalnie wiązana przez retinol. Wydaje się, ze białko to stanowi ogniwo łączące pomiędzy otyłością a insulinooporności. Wykazano u otyłych myszy i z insulinooporności wzrost poziomu RBP4. Wzrost en prowadzi do rozwoju nietolerancji glukozy. U myszy pozbawione genu RBP4 obserwuje się wzrost insulinowrażliwości.

Mechanizm wpływu na insulinowrażliwość RBP4 nie jest do końca poznany. Sugeruje się, że RBP4 zmniejsza insulinowrażliwość poprzez zahamowanie fosforylacji substratu receptora insulinowego oraz aktywację kinazy – 3 – fosfatydyloinozytolu. Ponadto, RBP4 zwiększa wątrobową syntezę glukozy poprzez wzrost PEPCK.

Autorzy 9. Cho Y.M., Youn B.S., Lee H., Lee N., Min S.S., Kwak S.H., Lee H.K., Park K.S. w pracy pt.: “Plasma retinol – binding protein – 4 concentrations are elevated in human subjects with impaired glucose tolerance and type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 11, 2457 – 2461 badali zależność pomiędzy stężeniem RBP4 a parametrami metabolicznymi u ludzi.
Autorzy stosując metodę enzyme – like immunosorbent assay określili stężenie RBP4 i porównali je z parametrami metabolicznymi u osób z normalną tolerancją glukozy (n – 57), z zaburzoną tolerancją glukozy (n – 48) oraz z osobami z cukrzycą typu 2 (n – 49).
Autorzy wykazali, że stężenie osoczowe RBP – 4 było wyższe u chorych z IGT i cukrzycą typu 2 niż u osób zdrowych (odpowiednio 18,9, 20,9 i 18,0 g (ml)). Nie wykazano różnic w stężeniu RBP4 pomiędzy chorymi z IGT i cukrzycą typu 2. Autorzy wykazali, że stężenie RBP4 wiąże się z płcią, obwodem talii, glikemią na czczo oraz insulinooporności. Wykazali również, że płeć i glikemia na czczo są niezależnymi determinatormami stężenia osoczowego RBP 4.
Autorzy po przeprowadzeniu badań doszli do wniosku, że stężenie osoczowe RBP4 jest podwyższone u chorych z IGT i cukrzycą. Autorzy sugerują także, że stężenie to jest powiązane z innymi parametrami insulinooporności.

W piśmiennictwie pojawia się coraz więcej doniesień mówiących o obecności adipokin biorących udział w patogenezie otyłości i cukrzycy. W prezentowanym artykule przedstawiono zależności pomiędzy stężeniem RBP4 a IGT czy też cukrzycą typu 2. Jest to nowa i nie do końca poznana adipokina. Adiponektyna ta bierze udział w patogenezie cukrzycy. We wstępie opracowania przedstawiłem potencjalną drogę wiodącą do tego.
Uważam, że w patogenezie cukrzycy bierze udział wiele adipokin. Niektóre z nich są znane inne mniej. Jednakże istotne jest poznanie miejsca syntezy każdej z nich. Jednym z takich miejsc jest tkanka tłuszczowa trzewna. Jedną ze skutecznych metod wpływających na stężenie tych cytokin jest redukcja ilości tkanki tłuszczowej trzewnej.

Prof. zw. dr hab. n. med. Autor: prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii
Śląskiej Akademii Medycznej
w Zabrzu