Nadciśnienie – listopad 2006

W tym miesiącu rozpoczynamy dwugłosem dotyczącym stosowania statyn bez recepty. Cholesterol znajduje się wśród trzech najważniejszych czynników ryzyka przedwczesnego zgonu (za nadciśnieniem i paleniem tytoniu) i nawet niewielka redukcja jego stężenia w skali populacji przekłada się na znaczące zmniejszenie zapadalności na chorobę wieńcową. W oparciu o dane wykazujące skuteczność i bezpieczeństwo statyn w prewencji pierwotnej i wtórnej powikłań sercowo-naczyniowych, pojawił się pomysł udostępnienia tej grupy preparatów bez recepty lekarskiej. Powyższa idea została zrealizowana w Wielkiej Brytanii, gdzie sprzedawany jest preparat zawierający 10 mg simwastatyny, dostępny bez recepty (OTC). Jednocześnie producent wspiera akcję prowadzoną w aptekach i przez Internet (Healthy HEART PROgramme), zwracając uwagę na modyfikację czynników ryzyka podczas terapii statyną i ocenę bezpieczeństwa takiego postępowania. Uważny czytelnik cytowanych wypowiedzi obu stron (Circulation 2006; 114: 1310-1315) dojdzie do wniosku, że zwolennik (Antonio M. Gotto), jak i przeciwnicy (Barter i Rye) idei statyn bez recepty mówią jednym głosem podnosząc podobne zastrzeżenia. Tę listę zarzutów można jeszcze uzupełnić uwagą o braku danych o skuteczności tak małej dawki w prewencji pierwotnej oraz wątpliwościami, czy sam pacjent jest w stanie poradzić sobie z określeniem wskazań i przeciwwskazań do terapii. Warto także dodać, że miesięczny koszt terapii (dla mieszkańca wysp) przekracza 50 PLN. Poczekajmy na pierwsze brytyjskie dane o efektach statyny bez recepty aby lepiej ocenić przydatność tej idei. W tle tej dyskusji, nieodparcie nasuwa się pytanie, czy obecnie dopuszczono by aspirynę do sprzedaży poza aptekami?

Natomiast w Japonii nie ma możliwości nabycia jakiegokolwiek leku (w tym także aspiryny) bez recepty. Jednak to z tego kraju pochodzą dane, że niewielka dawka statyny, podawana populacji o małym ryzyku powikłań ze strony układu krążenia, zapewnia skuteczną ochronę przed powikłaniami wieńcowymi (Lancet 2006; 368: 1135). W badaniu MEGA spadek stężenia cholesterolu LDL o 11% wiązał się ze zmniejszeniem ryzyka choroby wieńcowej o 30% przy bardzo dobrej tolerancji i bezpieczeństwie terapii statyną. Największą skuteczność obserwowano w grupie osób powyżej 60 roku życia i stężeniem LDL cholesterolu powyżej 4 mmol/L (155 mg/dl). Można zatem przyjąć, że wyniki badania MEGA uzasadniają koncepcje statyny bez recepty.

Dotychczas ocenialiśmy wyłącznie zawartość cholesterolu i jego frakcji we krwi. Tymczasem okazuje się, że pomiar złogów lipidów w skórze może dostarczyć dodatkowych informacji i lepiej obrazuje odkładanie się tłuszczów w ścianie naczynia. Metoda pomiaru opiera się na reakcji znacznika z cholesterolem zawartym w naskórku, przeprowadzana jest bezpośrednio na powierzchni skóry i nie wymaga szczególnie kosztownego sprzętu (Am Heart J 2006; 152:694).

Do zaburzeń metabolicznych nawiązuje także doniesienie prezentowane w trakcie ostatniego Światowego Kongresu Kardiologiczego (wrzesień 2006, Barcelona) a dotyczące ryzyka rozwoju cukrzycy de novo u pacjentów biorących udział w badaniu ASCOT. Jak wiadomo, chorzy którzy przyjmowali atenolol (z tiazydem w razie potrzeby) mieli o ponad 1/3 większe prawdopodobieństwo wykrycia nowopowstałej cukrzycy w porównaniu do chorych leczonych amlodypina (i peryndoprylem w razie potrzeby). Autorzy prezentacji poszukiwali czynników identyfikujących populację o szczególnym ryzyku, do której zaliczali się chorzy obciążeni cechami zespołu metabolicznego.

W badaniu ASCOT nie prowadzono tak dokładnej analizy tolerancji węglowodanów jak w badaniu DREAM (NEJM 2006; 355: 1551). Jednak w tej próbie klinicznej tym razem nie wykazano zdolności inhibitora ACE (ramiprylu) do znaczącego hamowania rozwoju cukrzycy, chociaż stwierdzono lepszą kontrolę glikemii w grupie aktywnie leczonej niż przyjmującej placebo. Należy zatem zgodzić się z proponowanym wnioskiem, że u chorych zagrożonych cukrzycą nie należy oczekiwać, że zapobiegniemy rozwojowi choroby przez podanie iACE, ale leki z tej grupy powinny być preferowane, bowiem nie zwiększają zagrożenia metabolicznego w porównaniu do beta-blokerów czy tiazydów.

Do znaczenia inhibitorów ACE nawiązuje także komentarz międzynarodowej grupy ekspertów, którzy wskazują, że istnieją przesłanki aby leki te stosować u wszystkich pacjentów z chorobą wieńcową (Eur Heart J 2006; 27: 2154). Ponieważ efekt terapii może uwzględniać mechanizmy związane z działaniem miejscowym, ważne (w opinii ekspertów) jest sięgnięcie po leki o udokumentowanej skuteczności (HOPE – ramipryl, EUROPA –peryndopryl), w dawkach sprawdzonych w wymienionych próbach klinicznych. Z niecierpliwością należy zatem czekać na wyniki dodatkowych badań toczących się w ramach badania EUROPA, które powiedzą nam więcej o mechanizmie działania ACE-I. Należa do nich takie projekty, jak: PERTINENT (PERindopril-Thrombosis, InflammatioN, Endothelial dysfunction and Neurohormonal activation Trial), PERSPECTIVE (PERindopril`S Prospective Effect on Coronary aTherosclerosis by angiographical and IntraVascular ultrasound Evaluation), czy PERFECT (PERindopril-Function of the Endothelium in Coronary Artery Disease Trial).

Wraz z wiekiem ryzyko udaru mózgu wzrasta szybciej niż zagrożenie zawałem serca. Badania przy użyciu rezonansu magnetycznego wskazują, że udar „niemy” klinicznie stwierdza się także u znaczącej grupy osób poniżej 65 roku życia. Dokładana analiza danych klinicznych dowodzi, że u 1/5 z nich pojawiają się przejściowe objawy, które można wiązać z ostrym okresem udaru (Arch Int Med. 2006; 166: 1952). Ponieważ przebyty epizod mózgowo-naczyniowy jest najważniejszym czynnikiem ryzyka kolejnego udaru, powinniśmy przywiązywać dużą wagę do objawów przejściowego niedokrwienia mózgu celem optymalnej prewencji wtórnej.
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong

Dodaj komentarz