Kardiologia – październik 2006

Starzenie się populacji oraz zmniejszająca się śmiertelność z powodu chorób sercowo-naczyniowych prowadzi do coraz ściślejszego związku choroby wieńcowej (CAD) z niewydolnością serca (CHF). W efekcie CAD, a nie jak poprzednio nadciśnienie tętnicze i wady zastawkowe, staje się najczęstszą przyczyną CHF. Dlatego gorąco polecam artykuł, z wrześniowego numeru Circulation, poświęcony chorobie wieńcowej i jej wpływowi na rozwój oraz leczenie CHF (Gheorghiade M i wsp. Navigating the Crossroads of Coronary Artery Disease and Hart Failure. Circulation 2006;114:1202). Warto odnotować, że współautorami są dwaj polscy kardiolodzy: prof. Zdzisław Sadowski oraz doc. Krzysztof Golba. We wstępie podkreślono, że CHF w następstwie CAD charakteryzuje się gorszym rokowaniem, w porównaniu z kardiomiopatiami o etiologii innej niż niedokrwienna. Dlatego w postępowaniu diagnostycznym powinniśmy dążyć do potwierdzenia lub wykluczenia tła niedokrwiennego CHF, mając na uwadze potencjalne znaczenie rewaskularyzacji. Rola farmakoterapii, sprowadza się do stosowania inhibitorów ACEI, beta-adrenolityków, a także sartanów i antagonistów aldosteronu, jako leków poprawiających rokowanie. Wyniki niektórych badań wskazują także na potencjalnie korzyści, wynikające ze stosowania statyn oraz klopidogrelu. Antagoniści wapnia, stosowane jako leki przeciwniedokrwienne, nie poprawiają rokowania w tej populacji. W dalszej części artykułu autorzy omawiają znaczenie elektroterapii pod postacią implantowanych kardiowerterów-defibrylatorów i stymulatorów resynchronizujących w poprawie przeżywalności pacjentów z pozawałową, zaawansowaną CHF. Końcowa część pracy poświęcona jest rewaskularyzacji chirurgicznej (CABG) i zabiegom naprawczym na zastawce mitralnej u chorych z CHF. Pomimo wielu lat doświadczeń w operacjach CABG, nie dysponujemy jednoznacznymi danymi wskazującymi na korzyści z rewaskularyzacji chirurgicznej w tej populacji. Informacje pochodzące z rejestru sugerują korzystny wpływ na przeżywalność w grupie pacjentów z EF<26%. Brak jest jednoznacznych informacji przemawiających za korekcją chirurgiczną niedomykalności mitralnej, niemniej jednak w kilku ośrodkach referencyjnych zaakceptowano plastykę mitralną, jako metodę odwracającą remodeling lewej komory. W podsumowaniu autorzy zwracają uwagę na fakt, że dotychczas nie przeprowadzono randomizowanych badań porównujących odległe korzyści z leczenia chirurgicznego i zachowawczego CHF o etiologii niedokrwiennej. Zdaniem Gheorghiade i wsp. dopiero badanie STICH (The Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure Trial) przyniesie jednoznaczne wnioski. Jego celem jest porównanie, w okresie 3 lat, strategii zachowawczej z rewaskularyzacją chirurgiczną oraz dodatkowo korzyści wynikających z łącznego wykonania CABG i chirurgicznej plastyki lewej komory, jako metody normalizującej jej kształt. Warto podkreślić o znaczącym wkładzie w badanie STICH polskich ośrodków.

Piętą achillesową prewencji wtórnej u chorych po zawale serca jest kontynuacja zleconych leków o udowodnionej skuteczności po wypisaniu ze szpitala. Na pytanie na ile zaniechanie przyjmowania leków przez pacjenta wpływa na jego rokowanie mogą Państwo znaleźć odpowiedź w artykule Ho i wsp., który ukazał się we wrześniowym numerze Archives of Internal Medicine (Ho PM i wsp. Impact of medication discontinuation on mortality after myocardial infarction Arch Intern Med 2006;166:1842). Autorzy przedstawiają wyniki badania 2498 chorych z zawałem serca (rejestr 19 amerykańskich szpitali). W tej populacji przy wypisie 91% pacjentów otrzymywało aspirynę, 87% beta blokery i 80% statyny. Wszystkie trzy leki zalecono 70% wypisywanych chorych. Największy spadek liczby chorych przyjmujących zalecone preparaty zaobserwowano po 1 miesiącu od czasu wypisu. W tym czasie 66% osób nadal przyjmowało 3 leki, 12% nie brało żadnego z leków, 3,7 % nie przyjmowało 2 leków a 18% przerwało stosowanie 1 z 3 leków. Jak pokazały szczegółowe analizy pacjenci, którzy zaprzestali przyjmowania wszystkich 3 leków byli starsi, częściej samotni, z wykształceniem podstawowym, z chorobami współistniejącymi oraz rzadziej mieli wykonywaną rewaskularyzację wieńcową. Chorzy którzy po miesięcznym okresie obserwacji nie przyjmowali żadnego z 3 leków, mieli niższe prawdopodobieństwo przeżycia roku w porównaniu z osobami, które stosowały co najmniej 1 lek (88,5% vs 97% p<0,001). Nie przyjmowanie nawet jednego z 3 leków (aspiryny, beta-adrenolityku, statyny) zwiększało ryzyko śmierci. Istotnym ograniczeniem pracy jest brak informacji ze strony pacjenta dlaczego przerwał przyjmowanie danego leku. Działania niepożądane, rada lekarza rodzinnego, poczucie wyleczenia czy też jeszcze inne przyczyny? Niezależnie od tego, to bardzo ważna praca z punktu widzenia codziennej praktyki wskazująca na konieczność poprawy opieki ambulatoryjnej nad chorymi po zawale serca w okresie pierwszego miesiąca po wypisie ze szpitala.

Czy inhibitory enzymu konwertującego powinny być stosowane u pacjentów z chorobą wieńcową (CAD) i zachowaną funkcją lewej komory? Odpowiedź na to pytanie znajdziecie Państwo w znakomitym artykule Kim Foxa i wsp., który ukazał się we wrześniowym numerze European Heart Journal (Fox K i wsp. Should angiotensin-corwerting enzyme-inhibitors be used to improve outcome in patients with coronary artery disease and „preserved” left ventrucular function? Eur Heart J 2006;27:2154). Duże badania kliniczne EUROPA i HOPE potwierdziły redukcję ryzyka u takich chorych – w badaniu EUROPA (peryndopryl) i w badaniu HOPE (ramipril). Wśród obecnych zaleceń ESC z 2006 roku, jak piszą Kim Fox i wsp. na łamach European Heart Journal, zwraca uwagę zastosowanie inhibitorów ACE u pacjentów z CAD i współistniejącymi schorzeniami wymagającymi takiego leczenia (nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, dysfunkcja lewej komory, cukrzyca -klasa zaleceń I, poziom dowodów A). Wśród zaleceń znalazło się także zastosowanie inhibitorów ACE u wszystkich pacjentów z potwierdzoną CAD (klasa zaleceń II a, poziom dowodów B). Jak podkreślają autorzy artykułu, zastosowanie inhibitorów ACE z takich właśnie wskazań zależy od klinicznej oceny lekarza, a także preferencji pacjenta. Ponadto, zgodnie z zaleceniami ESC 2006, należy brać pod uwagę jedynie preparaty o udowodnionej skuteczności.

Choroby zastawek u osób starszych

Wady serca – po okresie spadku zainteresowania spowodowanego ograniczeniem częstości występowania choroby reumatycznej, powrót problemu w związku ze starzeniem się naszej populacji. Bernard Iung i Alec Vahanian, w artykule redakcyjnym opublikowanym na łamach „The Lancet” analizują występowanie chorób zastawek na tle degeneracyjnym u osób w wieku podeszłym (Iung B, Alec Vahanian. Valvular heart disease in elderly people Lancet 2006;368:969). Autorzy zwracają uwagę, że termin zmiany degeneracyjne nie jest określeniem właściwym we wszystkich przypadkach. Procesy patofizjologiczne leżące u podstaw chorób zastawki aortalnej i mitralnej są różne. Uszkodzenie zastawki aortalnej, prowadzące do jej zwężenia, jest bliższe pod względem histologicznym miażdżycy. Z kolei zwyrodnienie śluzakowate zastawki mitralnej i prowadzące do jej niedomykalności powoduje inny rodzaj remodelingu zastawki. Zdaniem autorów komentarza, należy dokonać klasyfikacji zmian degeneracyjnych zastawek. Pozwoli to na bardziej precyzyjne określenie ryzyka interwencji, w zależności od wieku oraz chorób współistniejących. Autorzy komentarza podkreślają konieczność wypracowania optymalnych metod terapii, włącznie z wdrożeniem technik mało inwazyjnych.

Pomimo postępu w leczeniu choroby wieńcowej i coraz powszechniejszemu stosowaniu defibrylatorów, nagła śmierć sercowa (SCD) pozostaje dominującą przyczyną zgonów, stanowiąc ponad 20% wszystkich zgonów. W Circulation ukazał się komentarz Lopshire i Zipes poświęcony problemowi SCD (Lopshire JC, Zipes DP. Sudden Cardiac Death Better Understanding of Risks, Mechanisms, and Treatment Circulation 2006; 114:1134). W większości przypadków za SCD odpowiedzialne jest migotanie komór. Od dawna badaczy pociągało wyjaśnienie zagadki przypadkowości i nieprzewidywalności SCD. W większości badań klinicznych nie udało się zidentyfikować ogólnych czy też specyficznych markerów zwiększonego ryzyka na poziomie populacji ogólnej. Posiadamy jedynie wskaźniki wskazujące na subpopulacje o zwiększonym ryzyku. Niewątpliwie należą do nich m.in. osoby z dysfunkcją skurczową lewej komory, zmiennością załamka T, poszerzonymi zespołami QRS, zaburzeniami repolaryzacji oraz nieprawidłowościami stwierdzanymi w trakcie badań elektrofizjologicznych. Do większości SCD dochodzi w domu. Objawy poprzedzające incydent stanowią dławica, nudności, wymioty, zawroty głowy, omdlenia. A zatem, jak podkreślają autorzy pracy, w wielu przypadkach występowały objawy poprzedzające. Wydaje się więc, że edukacja pacjentów i członków ich rodzin, pozwalająca na wcześniejsze rozpoznanie i podjęcie akcji reanimacyjnej, mogłaby zmienić rokowanie tych chorych. Należy zgodzić się z autorami komentarza, że klucz do wyjaśnienia zagadki SCD leży w poznaniu mechanizmów molekularnych i genetycznych wpływających na ryzyko wystąpienia groźnych zaburzeń rytmu.

David J. Graham, w komentarzu redakcyjnym opublikowanym w Journal of American Medical Assocation, przedstawia historię kariery inhibitorów cyklooxygenazy 2 (COX-2) i innych niesterydowych leków przeciwzapalnych apelując do lekarzy i farmaceutów o kierowanie się bezpieczeństwem pacjenta w podejmowaniu działań promocyjnych nowych leków (Graham DJ. COX-2 inhibitors, other NSAIDs, and cardiovascular risk. The seduction of common sense JAMA 2006;296:1653). Inhibitory COX-2 zdobyły rynek jako leki przeciwbólowe, pozbawione szkodliwego wpływu inhibitorów COX-1 na śluzówkę żołądka i jelit. Pierwszymi preparatami należącymi do inhibitorów COX-2 były celecoxib i rofecoxib, które dość szybko stały się najczęściej przepisywanymi NSAIDs w Stanach Zjednoczonych. Selektywna inhibicja COX-2, tłumiąca śródbłonkową syntezę prostacykliny w naczyniach, dość szybko przyniosła jednak efekt w postaci większej częstości powikłań zakrzepowo-zatorowych. W roku 2004, po ujawnieniu wyników badania APPROVE, dokumentujących 2-krotny wzrost ryzyka sercowo-naczyniowego po stosowaniu 25 mg/d rofecoxibu na dobę, preparat ten został wycofany z rynku. Opublikowane później dane pozwalały na wyciągnięcie wniosku, że rofecoxib może zwiększać ryzyko zawału serca (MI) nawet po podaniu pierwszych dawek. Podobnie niepokojące dane opublikowano dla preparatów celecoxib i valdecoxib. Warto w tym miejscu przypomnieć, że z inhibitorami COX-2 wiązano duże nadzieje w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych, jako leków tłumiących odczyn zapalny i w tym mechanizmie stabilizujących blaszkę miażdżycową. Zwolennicy inhibitorów COX-2 nie poddają się jednak. Opublikowane wyniki badania MEDAL wskazują na wysoki profil bezpieczeństwa preparatu etoricoxib. Graham odnosi się do nich sceptycznie podkreślając, że z perspektywy układu krążenia najbezpieczniejszym NSAID wydaje się naproksen. Zdaniem autora połączenie naproksenu z inhibitorem pompy protonowej powinno być stosowane jako bezpieczna i tania metoda leczenia stanów przewlekłego bólu.

Cholesterol w skórze a ryzyko choroby wieńcowej – rewolucja czy ewolucja w ocenie ryzyka wieńcowego? W American Heart Journal opublikowano wyniki badania oceniającego wartość stężenia cholesterolu zawartego w skórze w prognozowaniu ryzyka wielonaczyniowej choroby wieńcowej (Sprecher DL i Gregory L. Pearce GL. Skin cholesterol adds to Framingham risk assessment Am Heart J 2006;152:694). Autorzy porównali wpływ tradycyjnych czynników ryzyka i stężenia cholesterolu w skórze na prawdopodobieństwo choroby wielonaczyniowej, definiowanej jako ponad 50-procentowe zwężenie co najmniej dwóch naczyń. Grupę badaną stanowiło 649 pacjentów kierowanych na badanie angiograficzne. Nieinwazyjny pomiar cholesterolu w skórze dłoni jest nową metodą oceny ryzyka sercowo-naczyniowego. Stężenie cholesterolu w skórze uznaje się za podwyższone, jeśli przekracza 110 U. Chorobę wielonaczyniową stwierdzono u 37% (n=237) pacjentów. Względne ryzyko wystąpienia tej nieprawidłowości oceniono na 1.6 (95% przedział ufności, 1.0-2.4) u osób z podwyższonym stężeniem cholesterolu w skórze i „prawidłową” punktacją w skali Framingham, 1.8 (1.0-3.4) u osób z podwyższoną punktacją w skali Framingham i prawidłowym stężeniem cholesterolu oraz 4.3 (2.6-7.2) u pacjentów, u których oba badane parametry był nieprawidłowe. Tym samym, pomiar stężenia cholesterolu w skórze można uznać za cenne uzupełnienie skali Framingham w ocenie ryzyka choroby wielu naczyń wieńcowych. Z drugiej strony musimy jednak pamiętać, że wartość uzyskanych wyników obniża fakt, że badana grupa była wysoce wyselekcjonowana, albowiem byli to pacjenci skierowani na koronarografię z powodu objawów wieńcowych bądź istotnych cech niedokrwienia w testach nieinwazyjnych.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz