Nadciśnienie – październik 2006

Doniesieniom, z bieżącego miesiąca można dać pod tytuł – „Kontrowersje w nadciśnieniu tętniczym” ponieważ większość omawianych publikacji odnosi się do spornych kwestii związanych z oceną ryzyka czy skutecznością terapii hipotensyjnej. Przy czym wydaje się, że w odniesieniu do niektórych z omawianych zagadnień wątpliwości zostały już wyjaśnione. Tak jest chociażby w odniesieniu do homocysteiny – jeszcze niedawno określanej „cholesterolem XXI wieku”. W badaniach doświadczalnych homocysteina – metabolit aminokwasów zawierających siarkę, wykazywała bezpośrednią toksyczność wobec komórek śródbłonka oraz właściwości prozakrzepowe, a prace epidemiologiczne wskazywały na związek jej stężenia z ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych. Wiadomo także, że podawanie kwasu foliowego i witaminy B12 zmniejsza stężenie aminokwasu we krwi – brakowało jedynie wyników prób klinicznych nad skutecznością terapii witaminowej w prewencji chorób układu krążenia (J Am Coll Cardiol 2006;48:914). Negatywne wyniki tych badań (VISP, NORVIT, HOPE TOO) czynią sprawę homocysteiny podobną do historii innych, teoretycznie obiecujących, lecz w praktyce nieskutecznych lub nawet szkodliwych metod prewencji miażdżycy, jak hormonalna terapia zastępcza czy stosowanie antyoksydantów.

Teoria homocysteinowa powstała w oparciu o wyniki retrospektywnych badań epidemiologicznych. Podobne źródło ma hipoteza o hamowaniu progresji tętniaka aorty brzusznej przez terapię inhibitorami ACE (Lancet 2006;368:659). Jak się wydaje mechanizm powstawania tętniaka wiąże się z odczynem zapalnym w ścianie aorty i uwalnianiem enzymów proteolitycznych. Blokada lokalnego układu renina-angiotensyna może hamować powyższy proces spowalniając tym samym tempo wzrostu tętniaka. Ostatecznym dowodem byłoby odpowiednie badanie kliniczne, tym bardziej uzasadnione, ze względu na coraz częstsze rozpoznawanie tętniaków aorty brzusznej. Wiąże się to zarówno ze starzeniem się populacji, jak i większą dostępnością badań obrazowych, które wykrywają bezobjawowe poszerzenia światła aorty. Niestety, nie jest obecnie planowane żadne badanie, a w toczące się próby kliniczne nie uwzględniają wpływu terapii na rozwój i progresję tętniaka aorty brzusznej.

Od czasu Framingham Heart Study wiadomo, że spoczynkowa częstość tętna jest niezależnym czynnikiem ryzyka szeregu powikłań ze strony układu krążenia. Jednak Daniel Duprez (J Hypertension 2006; 24:1711) wskazuje, że może także określać prawdopodobieństwo rozwoju nadciśnienia tętniczego. Spoczynkowe tętno uważa się za wyraz podstawowej aktywności adrenergicznej ale autor wymienia także inne mechanizmy łączące częstość rytmu z wartością ciśnienia tętniczego. Warto zauważyć, że wartość tętna wykazuje zależność z masą ciała – najważniejszym środowiskowym czynnikiem ryzyka rozwoju nadciśnienia.

Natomiast najmniej wątpliwości budzi kwestia szkodliwości niesteroidowych leków przeciwzapalnych (CMAJ 2006;175:449). Wydaje się, że nie ma bezpiecznego dla serca preparatu z tej grupy. Ciekawe, że pierwsze doniesienia o potencjalnym ryzyku związanym ze stosowaniem tych leków pojawiły się w trakcie prowadzenia kontrolowanych prób klinicznych, a później znalazły potwierdzenie także w badaniach obserwacyjnych. Zazwyczaj, jak w przypadku cytowane wyżej homocysteiny, kolejność była odwrotna. Może sekwencja zdarzeń byłaby inna, gdyby producentom udało się jeszcze dłużej ukrywać bolesną prawdę o powikłaniach sercowo-naczynowych.

W kolejnym artykule wybranym do serwisu (J Hypertens 2006;24;1683) autorzy zwracają uwagę, że rozpoczynając terapię hipotensyjną lekarze kierują się wartością ciśnienia tętniczego a nie globalnym ryzykiem powikłań ze strony układu krążenia. Tymczasem ostatnie zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2003 roku, a także stanowisko Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, nakazują ocenę ryzyka przed rozpoczęciem terapii. Może powszechne unikanie oceny ryzyka globalnego nie wynika z braku czasu (jak sugerują autorzy opracowania), ale z postępującej amerykanizacji stylu życia– stanowisko amerykańskiej grupy ekspertów (raport JNC7) nie uwzględnia bowiem konieczności oszacowania zagrożenia chorobami układu krążenia związanego z istnieniem innych czynników ryzyka niż nadciśnienie tętnicze. Warto zapamiętać, że istnieje łatwo dostępna wersja karty EUROSCORE opracowana potrzeby polskiej populacji (http://www.escardio.org/knowledge/decision_tools/heartscore/pl/).

Na koniec, zostawiamy 2 tematy budzące najżywsze dyskusje. Pierwszy, to optymalna wartość ciśnienia tętniczego u pacjenta podanego terapii hipotensyjnej. Wyniki badania CAMELOT (J Am Coll Cardiol 2006;48:833), w którym bezpośrednio kontrolowano postęp miażdżycy w tętnicach wieńcowych przy użyciu wewnątrznaczyniowego USG (IVUS) wskazują, że największe korzyści odnieśli chorzy z ciśnieniem bliskim optymalnemu. Podobne wnioski płyną z badania INVEST, w którym najmniejsze ryzyko powikłań w grupie pacjentów z chorobą wieńcową i nadciśnieniem, obserwowano gdy wartość ciśnienia tętniczego wynosiła około 125/80 mm Hg. W badaniu CAMELOT po raz pierwszy pokazano, że skuteczna kontrola ciśnienia powoduje cofanie się miażdżycy!

I największa kontrowersja: czy leki blokujące receptor dla angiotensyny, zwane popularnie w naszym kraju sartanami, zwiększają ryzyko zawału serca? Autorzy cytowanego w serwisie artykułu przytaczają szereg danych sugerujących powyższy związek. W numerze Circulation (2006;114:838), w którym ukazał się wzmiankowano tekst, zamieszczono także, krótki komentarz autorstwa Tsayaki i McDonalda, którzy podważają wnioski przedstawione przez autorów. Spośród argumentów kontra, oponenci podkreślają, że mamy badania u pacjentów po przebytym zawale i sartanami (OPTIMAAL, VALIANT), które wskazują na podobny efekt kardioprotekcyjny jak w przypadku klasycznych już prób z inhibitorami ACE (SAVE, TRACE, AIRE). Czy zatem jesteśmy wiadkami wojny sartanów z inhibitorami? A może lepiej poczekać na wyniki badania TRANSCEND i ONTARGET, w którym także ocenia się skuteczność komibinacji obu klas. Zatem może nie walka a współpraca?

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong

Dodaj komentarz