Kardiologia – wrzesień 2006

W sześć lat od przełomowej dla diagnostyki zawału serca publikacji zespołu ekspertów Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i American College of Cardiology ukazał się artykuł redakcyjny we wrześniowym numerze Circulation przedstawiający konsekwencje nowej definicji zawału i podsumowanie prac nad kolejną redefinicją zawału serca (Alpert JS, Thygesen K. A call for universal definition in cardiovascular disease. Circulation 2006;114;757). Joseph Alpert i Krystian Thygesen – współprzewodniczący poprzedniego i członkowie aktualnego zespołu ds. definicji zawału serca, należą do największych autorytetów w zakresie diagnostyki zawału serca. Na wstępie autorzy zwracają uwagę na konsekwencje wprowadzenia oznaczeń troponin – bardziej czułych i specyficznych biomarkerów martwicy mięśnia sercowego. Stosowanie nowego markera, troponiny, w porównaniu z kinazą kreatynową (CK) czy też izoformą CK-MB, pozwala na rozpoznanie mniejszej martwicy mięśnia sercowego. W licznych badaniach klinicznych stwierdzono, że osoby z zawałami „troponino-dodatnimi,” ale z negatywnymi oznaczeniami CK-MB, mają lepsze rokowanie krótkotrwałe niż osoby z dodatnimi oznaczeniami obu markerów. Taka sytuacja niesie za sobą, zdaniem autorów, istotne konsekwencje społeczne. Rozpoznanie zawału może prowadzić do utraty pracy przez niektóre grupy zawodowe (np. piloci odrzutowców), a dla części osób oznaczać poważne konsekwencje psychologiczne. Ponadto u znacznego odsetka pacjentów po zabiegach angioplastyki wieńcowej (PCI) stwierdza się podwyższone wartości troponiny, co także oznacza „napiętnowanie” ich rozpoznaniem zawału serca. W 2004 roku powołano kolejny zespół roboczy w celu ustalenia jednolitego stanowiska odnośnie PCI, a także udoskonalenia definicji zawału. Ostateczny raport tej grupy oczekiwany jest w 2007 roku. Większość członków tego zespołu przychyla się do zaklasyfikowania tych incydentów jako prawdziwych zawałów serca. Niemniej jednak wydaje się, że zawały te powinny być odróżnione od tzw. zawałów spontanicznych. Autorzy opracowania mają nadzieję, że publikacja z 2007 roku poświęcona nowej i ulepszonej definicji zawału serca, pozwoli na jej powszechne zastosowanie w praktyce klinicznej. Warto podkreślić, że zaawansowaną propozycję nowej definicji zawału serca przedstawiono na ostatnim kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Barcelonie. Zasadniczą częścią redefinicji jest wyodrębnienie pięciu typów zawałów serca w zależności od okoliczności klinicznych jego powstania: zawał spontaniczny wywołany pęknięciem blaszki miażdżycowej, wtórny do zaburzeń podaży i zapotrzebowania np. na skutek kurczu tętnicy wieńcowej, nagły zgon sercowy poprzedzony objawami wieńcowymi i uniesieniem ST lub nowym blokiem LBBB oraz zawałem po PCI i CABG.

Jak leczymy ostre zespoły wieńcowe (ACS) w Europie? W European Heart Journal opublikowano wyniki drugiego już rejestru ACS z 2004 roku, porównując wyniki z pierwszym rejestrem, który przeprowadzono 3 lata wcześniej (Mandetzweig L i wsp. The second Euro Heart Survey on acute coronary syndromes; characteristics, treatment and outcome of patients with ACS in Europe and the Mediterranean Basin in 2004. Eur Heart J 2006;27:2285). W rejestrze wzięło udział 6385 pacjentów z rozpoznanym ACS. Warto przypomnieć, że obejmujący dotychczas ponad 120 tysięcy pacjentów ogólnopolski rejestr ostrych zespołów jest absolutnym liderem w Europie. Porównując drugi i pierwszy rejestr europejski zwraca uwagę prawie dwukrotny wzrost liczby chorych ze STEMI, którzy byli leczeni za pomocą pierwotnej angioplastyki (56% vs 37%). Dodatkowo zaobserwowano również poprawę w stosowaniu zalecanej farmakoterapii. Autorzy zwracają uwagę na skrócenie czasu od początku bólu do przybycia do Izby Przyjęć (z 210 minut do 170 minut). Te korzystne zmiany w sposobie terapii przełożyły się na istotną poprawę rokowania chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi na przestrzeni ostatnich 3 lat. To cieszy, jakkolwiek największym wyzwaniem jest obecnie optymalna terapia szybko wzrastającej grupy chorych z zawałem serca bez uniesienia odcinka ST.

Czy antagoniści receptora AT1 dla angiotensyny II (ARB) zwiększają ryzyko zawału serca? W serii Controversies in Cardiovascular Medicine we wrześniowym numerze Circulation przedstawiono dwa przeciwstawne stanowiska w tej sprawie. Martin Strauss i Alistair Hall prezentują pogląd o możliwym niekorzystnym wpływie ARB na częstość występowania zawałów serca (Strauss MH, Hall AS. Do angiotensin receptor blockers increase the risk of myocardial infarction? Circulation 2006; 114:838). Mianem „paradoksu ARB” określają wzrost częstości występowania zawałów serca w trakcie stosowania ARB. Powołują się na fakt, że zjawisko takie odnotowano w 9 z 11 kluczowych badań poświęconych ARB, przy czym w VALUE i CHARM różnice okazały się istotne statystycznie. Próbując wyjaśnić „paradoks ARB” odnoszą się do wyników nowych badań eksperymentalnych sugerujących, że w szczególnych okolicznościach stymulacja receptorów AT2 może mieć działanie proaterogenne i prozapalne. Warto wspomnieć, że we wcześniejszych doniesieniach wpływ na receptory AT2 uznawano za korzystny mechanizm odpowiedzialny za dobroczynne działanie ARB, blokujących wybiórczo AT1 i tym samym przyczyniających się do zwiększonej stymulacji AT2 przez krążącą angiotensynę. Innym argumentem mającym, zdaniem Straussa i Halla, tłumaczyć „paradoks ARB,” jest mniejszy, w stosunku do indukowanego przez nie spadku ciśnienia, ochronny wpływ tych leków na układ naczyniowy. W podsumowaniu autorzy komentarza podkreślają brak dowodów na równorzędność działania inhibitorów ACE i ARB w odniesieniu do redukcji częstości zawałów serca. Więcej danych porównawczych przyniesienie trwające właśnie badanie ONTARGET.

Przeciwne zdanie prezentują w drugim z artykułów z serii Controversies in Cardiovascular Medicine, Tsuyuki i McDonald uważając, że ARB nie mają niekorzystnego wpływu na częstość występowania zawałów serca (Tsuyuki RT, McDonald MA. Angiotensin receptor blockers do increase risk of myocardial infarction. Circulation 2006; 114:855). Autorzy przypominają, że źródłem dyskusji o niekorzystnym wpływie ARB stał się kontrowersyjny artykuł redakcyjny Verma i Straussa ogłoszony na łamach British Medical Journal w 2004 roku. Określają go mianem „niesystematycznego” – pomijającego wybrane wyniki badań. We własnym przeglądzie, obejmującym 24 prace, Tsuyuki i wsp. nie stwierdzili zwiększenia częstości występowania zawałów serca przez ARB w stosunku do placebo (iloraz szans 0.94, 95% przedział ufności 0.87-1.16). Jak zatem w konkluzji piszą autorzy: „ARB są bezpieczną i skuteczną alternatywą dla inhibitorów ACE u pacjentów zagrożonych chorobą niedokrwienną i zawałem serca. Nie dowodzimy, że ARB mają przewagę nad inhibitorami ACE, a jedynie stwierdzamy, że nie zwiększają ryzyka zawału serca. Inhibitory ACE pozostają lekami z wyboru w redukcji częstości występowania zawału.”

Rola inhibitorów ACE w niewydolności serca z zachowaną funkcja skurczową, podobnie jak innych interwencji farmakologicznych, pozostaje niejasna. Dlatego też z niecierpliwością oczekiwaliśmy na wyniki badania PEP-CHF (The perindopril in the elderly people with chronic heart failure), które zostały ogłoszone w trakcie ostatniego Kongresu Kardiologicznego w Barcelonie. W badaniu z podwójnie ślepą próbą wzięło udział ponad 850 pacjentów w podeszłym wieku (średni wiek 75 lat) z niewydolnością serca z zachowaną funkcją skurczową lewej komory (średnia EF=65%). Chorzy byli randomizowani do 4 mg peryndoprylu lub placebo. Punktami końcowymi badania były zgon lub hospitalizacja z powodu niewydolności serca. W trakcie 26 miesięcy obserwacji zarejestrowano nieistotną statystycznie redukcją względnego ryzyka wystąpienia punktu końcowego o 8% na korzyść peryndoprylu. Przedstawione rezultaty skomentował Prof. Dickstein. Zwrócił uwagę na fakt, że istotny wpływ na uzyskane dane mogły mieć problemy z rekrutacją, a tym samym wydłużanie czasu badania. Po 18 miesiącach aż 38% osób przestało przyjmować lek programowy, a około 90% pacjentów zarówno z grupy placebo jak i peryndoprylu otrzymywało dowolny inhibitor konwertazy. Sytuacja doprowadziła do drastycznego zmniejszenia siły badania. Jeżeli przeanalizujemy efekt leczenia w czasie to, zdaniem Prof Dicksteina, łatwo można zauważyć redukcję głównego punktu końcowego o 31% po roku obserwacji (p=0,055) i znamienne zmniejszenie częstości hospitalizacji z powodu niewydolności serca o 37% (p=0,033) na korzyść peryndoprylu. Uzyskane wyniki są zgodne z rezultatami badania CHARM -Preserved, w którym po 37 miesiącach obserwacji zbliżonej, chociaż młodszej populacji, ale za to bardziej licznej, wykazano korzystny wpływ kandesartanu (w porównaniu do placebo). Podsumowując, wyniki tych badań wskazują na potencjalna rolę hamowania układu renina-angiotensyna (RAA) w terapii pacjentów z niewydolnością serca i zachowaną czynnością skurczową. Być może ostatecznym potwierdzeniem korzystnego efektu farmakologicznej blokady układu RAA będzie badanie I-PRESERVE z irbesartanem, którego wyniki powinny być ogłoszone w przyszłym roku.

Hiperglikemia przy przyjęciu chorego z ostrą niewydolnością serca lub z zaostrzeniem przewlekłej niewydolności serca jako nowy wskaźnik prognostyczny. Przedstawiona na łamach Archives of Internal Medicine praca jest pierwszym badaniem oceniającym zależność między stężeniem glukozy w momencie przyjęcia do szpitala z powodu ostrej lub zaostrzenia przewlekłej niewydolności krążenia, a wczesną i późną śmiertelnością (Barsheshet A i wsp. Admission blood glucose level and mortality among hospitatized nondiabetic patients with heart failure. Arch Intern Med 2006;166:1613). W badaniu do końcowej analizy zakwalifikowano ponad tysiąc chorych (średni wiek 78 lat) bez rozpoznanej cukrzycy, podzielonych na tercyle w zależności od poziomu glikemii: najwyższy (ze średnim poziomem glikemii 147 mg%), średni (113 mg%) oraz najniższy (92 mg%). Śmiertelność szpitalna okazała się najwyższa dla najwyższych stężeń glukozy i w poszczególnych tercylach wyniosła odpowiednio: 7,2%; 3% i 4%. Również śmiertelność 60 dniowa była najwyższa w tercylu o najwyższym stężeniu glukozy wynosząc odpowiednio: 15,5%, 10,7% i 11,4%. Nie zaobserwowano istotnych różnic w śmiertelności 6-miesięcznej (około 20% dla wszystkich grup) i rocznej (około 29% dla wszystkich grup). W analizach wieloczynnikowych stwierdzono, że wzrost stężenia glukozy o 18 mg% wiązał się z istotnym statystycznie 31% wzrostem ryzyka zgonu wewnątrzszpitalnego i 12% wzrostem ryzyka zgonu w okresie 60 dni. Według autorów istnieją dwa potencjalne mechanizmy obserwowanej zależności. Pierwszy polega na uruchomieniu patogennych mechanizmów niewydolności serca (np. nadmierna aktywacja układu współczulnego), które powodują wzrost stężenia glukozy. Alternatywnie można przyjąć, że sama hiperglikemia wywiera wielokierunkowe działania toksyczne (np. uszkadza śródbłonek, procesy włóknienia). Uzyskane w pracy wyniki potwierdzają pilną konieczność wypracowania optymalnych form kontroli glikemii u chorych z zaostrzeniem niewydolności serca.

Badanie EUROACTION – nareszcie skuteczny program prewencji chorób sercowo-naczyniowych. W trakcie tegorocznego Europejskiego Kongresu Kardiologicznego w Barcelonie, podczas sesji Hot Line ogłoszono wyniki badania EUROACTION (A European Society of Cardiology demonstration project in preventive cardiology). EUROACTION to wielodyscyplinarny projekt prowadzony przez pielęgniarki we współpracy z rodziną chorych, którego celem było określenie istotnych zmian w stylu życia oraz korzystnych zmian profilu ryzyka u pacjentów z choroba wieńcową lub pacjentów wysokiego ryzyka wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej. Grupą referencyjną była porównywalna populacja, która pozostawała pod dotychczasową, standardową opieką medyczną. Do projektu włączono prawie 11 tysięcy chorych z 8 krajów europejskich, w tym z Polski. Uzyskano istotne i korzystne zmiany czynników ryzyka w badanej populacji. W następstwie interwencji większość pacjentów oraz członków ich rodzin, z rozpoznaną chorobą wieńcową lub należących do grupy zwiększonego ryzyka, zmieniła preferencje dietetyczne, zwiększając spożycie warzyw, zmniejszając spożycie tłuszczów nasyconych (w grupie objętej opieką standardową 1/3 badanych). Spośród osób palących ponad połowa osób objętych interwencją zaprzestała palenia. Podobnie korzystnie zmiany odnotowano w odniesieniu do wysokości ciśnienia, stężeń cholesterolu i stężenia hemoglobiny glikowanej. Pacjenci z grupy poddanej interwencji częściej przyjmowali zalecone leczenie farmakologiczne. Jak podkreślił Profesor Wood, działania prewencyjne są bardzo trudne do zastosowania w codziennej praktyce, a program EUROACTION miał na celu umożliwić zastosowanie zaleceń towarzystw naukowych w praktyce. Wyniki badania wytyczają nowe standardy dla działań prewencyjnych, które mogą być prowadzone we wszystkich szpitalach i lecznictwie ambulatoryjnym. Profesor Tendera zwrócił uwagę, że podczas gdy Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne ustanawiało wytyczne postępowania, to obecnie po raz pierwszy udokumentowano realność wykonania postawionych sobie celów u większości pacjentów. Badanie EUROACTION to milowy krok w poprawie skuteczności działań prewencyjnych. Powinno ono stać się punktem wyjściowym dla dalszych projektów realizowanych w szpitalach i podstawowej opiece medycznej.
prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski