Nadciśnienie – wrzesień 2006

Często można spotkać się z poglądem, że zmiana stylu życia w podeszłym wieku nie wpływa na ryzyko sercowo-naczyniowe. Pewne obserwacje wskazują nawet, że spadek masy ciała po 65 roku życia może wiązać się z niekorzystnym rokowaniem. Tymczasem, cytowane w tym miesiącu doniesienia przekonują, że powyższe zastrzeżenia nie dotyczą wysiłku fizycznego. Okazuje się bowiem, że rozpoczęcie aktywności fizycznej w średnim wieku przekłada się na zmniejszenie zagrożenia chorobą wieńcową (Heart 2006; 92: 1185). Niestety jedynie niewielka część starszej populacji angażuje się w jakąkolwiek aktywność fizyczną co oznacza, że przyzwyczajenia z czasów młodości rzutują na nasze zachowanie przez całe życie (aby dojść do takiego wniosku nie trzeba prowadzić żadnych badań naukowych).

Podobnie, trudno wygrać z kolejnym złym nawykiem wyniesionym z młodości, który dla zdrowia społecznego stanowi jeszcze większe zagrożenie. Mowa oczywiście o paleniu tytoniu. W marcu br. grupa 17 badaczy z 8 krajów na spotkaniu International Agency for Research on Cancer podsumowała dane o korzyściach związanych z zaprzestaniem palenia (Lancet 2006; 368: 348). Rzucenie nałogu powoduje, że ryzyko wieńcowe znacząco obniża się już po 2 latach, a raka płuca po pięciu. Autorzy zamieścili w raporcie z tego spotkania dowody na korzyści dotyczące prewencji raka krtani, jamy ustnej, żołądka, trzustki, wątroby, nerki, pęcherza moczowego, szyjki macicy. Rzucenie palenia zmniejsza także ryzyko wszelkich powikłań naczyniowych i białaczki szpikowej. U osób z POChP nawroty zapalenia oskrzeli i zmniejszenie nasilenia objawów obserwuje się już po kilku miesiącach.

Palenie tytoniu zalicza się, obok wieku, płci, nadciśnienia, profilu lipidowego i cukrzycy, do „klasycznych” czynników ryzyka, które w kolejnych badaniach stale udowadniają swój dominujący wpływ na ryzyko populacyjne.

Podobny wniosek pochodzi z analizy danych pochodzących z badania HOPE. Z licznych analizowanych czynników ryzyka, jedynie wartość stężenia NT-proBNP (a nie licznych ocenianych w badaniu wykładników zapalenia) wnosiła dodatkowe informacje pozwalając lepiej ocenić zagrożenie chorobami układu krążenia. Warto zauważyć, że stężenie peptydu natriuretycznego mimo, że uważane jest za miarę przeciążenia lewej komory, okazało się przydatnym wskaźnikiem zagrożenia wszystkimi powikłaniami naczyniowymi (Circulation 2006; 114: 184).

Za kolejny nowy czynnik ryzyka uważa się niskie stężenie adiponektyny – hormonu „przeciwmiażdżycowego” wydzielanego przez tkankę tłuszczową. Ostatnie badania oraz metaanalizy dostępnych obserwacji nie wskazują na jej znaczącą rolę, i brak dowodów, że adiponektyna „przewyższa” łatwo dostępne do oceny klasyczne czynniki ryzyka (Circulation 2006; 114: 623). To dobra wiadomość dla NFZ – może warto więc zaoszczędzone na oznaczaniu stężenia adiponektyny fundusze przeznaczyć na pomiary NT-proBNP?

Bez wątpienia natomiast wartość ciśnienia tętniczego jest czynnikiem ryzyka numer jeden dla pomiaru wielkości zagrożenia chorobami układu krążenia. Jest też czynnikiem modyfikowalnym, czyli jego redukcja zmniejsza prawdopodobieństwo powikłań narządowych. Pytaniem nadal otwartym pozostaje kwestia, do jakiej wartości należy obniżać ciśnienie lekami hipotensyjnymi? Gotową odpowiedź ma prof. Stefan Grajek, który usilnie przestrzega przed wystąpieniem efektu „krzywej J” – czyli braku korzyści przy dążeniu do ciśnienia optymalnego. Może zmieni zdanie po zapoznaniu się z wynikami ostatniej analizy badania INVEST, w którym pacjenci z chorobą wieńcową i nadciśnieniem tętniczym otrzymywali terapię opartą na werapamilu lub atenololu. Oba sposoby okazały się równie skuteczne, a największe korzyści odnosili chorzy, których ciśnienie zbliżyło się do wartości optymalnej 120/80 mm Hg (Lancet 2006; 368: 627). U osób z towarzyszącą cukrzycą redukcja ryzyka dotyczyła nawet wartości niższych niż optymalne.

W świetle udokumentowanych korzyści terapii hipotensyjnej należy zwiększyć działania poprawiające skuteczność leczenia w skali populacji. Takim postępowaniem może być edukacja chorych (Ann Intern Med. 2006; 145: 165), metoda tańsza niż farmakoterapia a pozbawiona działań niepożądanych.

Dla lekarza często problemem może być opanowanie nadciśnienia u pojedynczego pacjenta. W naszych praktykach często pojawiają się chorzy z tzw. opornym nadciśnieniem. Warto zawsze pamiętać o zasadzie, że częściej w takich sytuacjach mamy do czynienia z opornym pacjentem lub lekarzem, a nie chorobą. Do listy dobrych rad, które przedstawili autorzy analizy opornego przypadku opublikowanego w New England Journal of Medicine (NEJM 2006; 355: 385) dołączył bym także uwzględnienie „reakcji białego fartucha”, którą można ocenić w zapisie całodobowym (ABPM).

Na koniec, o kolejnej, odkrytej niedawno korzyści z terapii hipotensyjnej. Liczne prace, w tym także meta-analiza cytowana w bieżącym serwisie, wskazują na zmniejszone ryzyko napadu migotania przedsionków u chorych otrzymujących leki obniżające ciśnienie tętnicze (Am Heart J 2006; 152: 217). Toczące się obecnie badanie ACTIVE pozwoli „zmierzyć” efekt blokady układu renina-angiotensyna na ryzyko wystąpienia epizodu migotania.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong