Kardiologia – sierpień 2006

Regularny wysiłek fizyczny przyniesie korzyści naszemu sercu nawet, jeżeli zaczniemy go uprawiać dopiero na emeryturze. Takie właśnie optymistyczne przesłanie znajdziemy w komentarzu redakcyjnym do artykułu Rathenbachera i wsp. we wrześniowym numerze The Heart (Wannamethee SG. Exercise really is good for you. Heart 2006;92:1185). Zdaniem autora dotychczasowe wyniki badań wskazują na korzyści nie tylko z uprawiania aktywności fizycznej w późniejszym okresie życia, ale również na prozdrowotny wpływ ćwiczeń rozpoczynanych w starszym wieku, zarówno u mężczyzn jak i kobiet. Choć informacje te powinny być zachętą dla wielu osób, angielskie badania epidemiologiczne wskazują, że jedynie 1/3 mężczyzn i 1/4 kobiet stosuje się do zaleceń sugerujących 30 minutową aktywność fizyczną przez większość dni tygodnia. Odsetek ten jest znacząco niższy u osób > 65 roku życia. Ciekawe jak pod tym względem wygląda sytuacja w Polsce. Biorąc pod uwagę redukcję ryzyka cukrzycy, udaru mózgu, a tym samym zapobieganie niepełnosprawności, warto namawiać ludzi w wieku podeszłym do regularnej aktywności fizycznej. A zatem nigdy nie jest za późno, aby zmienić styl życia.

Liczne badania obserwacyjne wykazały częstsze występowania ostrych zespołów wieńcowych (OZW) w pierwszych godzinach po przebudzeniu, w okresie zimowym oraz na obszarach klęsk żywiołowych (trzęsienia ziemi, śnieżyce). Dlaczego tak się dzieje? W poszukiwaniu odpowiedzi na to pytanie polecam zapoznanie się z komentarzem redakcyjnym dr Klonera zamieszczonym w lipcowym numerze The Heart (Klonem RA. Can we trigger an acute coronary syndrome? Heart 2006;92:1009). Autor omawia aktualne hipotezy potencjalnych mechanizmów odpowiedzialnych za wystąpienie incydentów niedokrwienia i OZW takich jak: klasyczny mechanizm walki i ucieczki (fight or flight), związany z pobudzeniem układu współczulnego i zwiększonym uwalnianiem katecholamin, wzrostem sił ścinających i wtórnym do tych zjawisk pękaniem podatnych blaszek miażdżycowych. Autor zwraca uwagę na dwa najczęściej obwiniane za to czynniki: znaczny wysiłek fizyczny i złość. Spekuluje się, że wytężony wysiłek fizyczny kojarzy się z wystąpieniem OZW z uniesieniem odcinka ST i uwolnieniem istotnych ilości markerów martwicy mięśnia sercowego. Incydenty takie często zdarzają się w godzinach popołudniowych, kiedy wysiłek jest najbardziej intensywny. Złość bywa czynnikiem wywołującym OZW w młodszych grupach wiekowych. Chociaż incydentom tym także towarzyszy uniesienie odcinka ST, często nie obserwuje tak wyraźnego wzrostu poziomów markerów martwicy mięśnia sercowego, jak w wypadku OZW prowokowanych wysiłkiem. Różny obraz choroby może sugerować, zdaniem autora, dwa różne patomechanizmy – pękanie blaszki miażdżycowej i kurcz naczynia. Teoretycznie poznanie mechanizmów odpowiedzialnych za wystąpienie OZW w trakcie wysiłku, napadów złości a także innych sytuacjach, takich jak przejadanie się, brak snu, nadmierna aktywność seksualna, może pomóc we wdrożeniu odpowiedniej strategii prewencyjnej i istotnie ograniczyć liczbę incydentów wieńcowych.

Czy klasyczne czynniki ryzyka takie jak: wiek, nadciśnienie tętnicze, palenie papierosów, hipercholesterolemia i cukrzyca są wiarygodne w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego? W ostatnich latach sugerowano, że włączenie do algorytmów oceny nowych czynników, takich jak białko C-reaktywne, może znacznie udoskonalić obowiązujący obecnie model oceny ryzyka CHD. Aaron R. Folsom i wsp., przeprowadzili prospektywne badanie Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC), analizujące związek pomiędzy oznaczeniami 19 nowych markerów a występowaniem zdarzeń wieńcowych w grupie prawie 16 tysięcy dorosłych (An assessment of incremental coronary risk prediction using C-reactive protein and other novel risk markers. Arch Intern Med 2006;166:1368). W analizie wykorzystano parametry stanu zapalnego, funkcji śródbłonka, aktywności fibrynolitycznej osocza, poziomy witamin w surowicy krwi, a także przeciwciała przeciwko czynnikom zakaźnym. Autorzy badania stwierdzili, że rutynowe zastosowanie nowych markerów ryzyka nie wnosi wiele do oceny prawdopodobieństwa rozwoju choroby wieńcowej. Donald M. Lloyd-Jones i Lu Tian, w komentarzu redakcyjnym do tego badania zamieszczonym w tym samym numerze czasopisma uważają, że jego wyniki nie uzasadniają wprowadzenia analizowanych parametrów do codziennej praktyki.

Frakcja wyrzucania nie jest dobrym predykatorem stanu klinicznego i rokowania chorych z niewydolnością serca. To zaskakujące przesłanie dwóch prac, które ukazały się w lipcowym numerze New England Journal of Medicine. Ich autorzy zaprezentowali porównanie charakterystyki klinicznej i rokowania u chorych z niewydolnością serca i zachowaną funkcją skurczową lewej komory (frakcja wyrzutowa [EF]>50% [Owan i wsp.], EF>50% [Bhatia i wsp.]), w porównaniu do chorych z upośledzoną funkcją skurczową lewej komory. W obydwu pracach autorzy zwrócili uwagę, że EF nie jest dobrym predyktorem stanu klinicznego, a objawy zastoinowe są raczej związane z napełnianiem komory (właściwościami rozkurczowymi) niż fazą wyrzutu (właściwościami skurczowymi). Głównym i zaskakującym wnioskiem płynącym z obu prac jest stwierdzenie, że pacjenci z rozkurczową niewydolnością serca mają ten sam lub niewiele lepszy wskaźnik przeżycia rocznego i pięcioletniego, w porównaniu do pacjentów ze skurczową niewydolnością serca. Taki wniosek pozostaje w sprzeczności z uznawanym poglądem o odwrotnej zależności pomiędzy wskaźnikiem przeżycia u chorych z niewydolnością serca a EF (co najmniej dla EF<45%). W komentarzu redakcyjnym w tym samym numerze NEJM Aurigemma, zauważa smutną prawdę, że o ile w ostatnich latach udało się poprawić przeżywalność pacjentów ze skurczową niewydolnością serca, o tyle wskaźniki przeżywaIności w rozkurczowej niewydolności serca poprawiły się bardzo nieznacznie (Aurigemma GP. Diastolic heart failure – a common and lethal condition by any name N Engl J Med 2006;355:308).

Bardzo interesująco przedstawia się porównanie europejskich (European Society of Cardiology [ESC]), amerykańskich (American College of Cardiology/American Heart Association [ACC/AHA], Heart Failure Society of America [HFSA]) i kanadyjskich (Canadian Cardiovascular Society [CCS]) zaleceń poświęconych leczeniu przewlekłej niewydolności serca (McMurray J i Swedberg K. Treatment of chronic heart failure: a comparison between the major guidelines Eur Heart J 2006;26:1773). We wszystkich dokumentach przyjęto powszechnie uznaną klasyfikację dowodów naukowych, dzieląc je, w zależności od zgodności dowodów naukowych na klasy I (w pełni zgodne) oraz IIa (przemawiające na korzyść) i Ilb (mniejsza zgodność) oraz w zależności od jakości badań na poziomy wiarygodności: A (liczne randomizowane badania, meta-analizy), B (pojedyncze randomizowane badanie lub badania nierandomizowane) oraz C (uzgodnienia ekspertów). Zwraca uwagę zgodność analizowanych zaleceń co do miejsca inhibitorów ACE, beta-adrenolityków, antagonistów aldosteronu oraz antagonistów receptora angiotensyny (ARB) w przypadku nietolerancji inhibitorów ACE. Największe kontrowersje dotyczy podawania ARB u chorych objawowych leczonych inhibitorami ACE. We wskazówkach ESC, CCS i HFSA uznano, że dowody naukowe na poziomie A (CCS i HFSA) lub A/B (ESC dla redukcji liczby hospitalizacji/redukcji śmiertelności) uzasadniają dodawanie tej grupy leków do inhibitorów ACE, u chorych z utrzymującymi się objawami (klasa I lub IIa zaleceń). ACC/AHA uznaje natomiast, że użyteczność ARB jest w takim przypadku nie w pełni potwierdzona (klasa Ilb zaleceń).

W prewencji migotania przedsionków coraz więcej danych przemawia za korzystnym efektem inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) i antagonistów receptora dla angiotensyny (ARBs). Dotychczasowe meta-analizy oceniały łącznie występowanie nowych i nawracających epizodów AF. W opublikowanej w sierpniowym numerze American Heart Journal pracy autorzy po raz pierwszy przeanalizowali wpływ inhibitorów ACE i ARBs na wystąpienie jedynie nowych przypadków AF (Anand K i wsp. Meta-analysis: inhibition of renin-angiotensin system prevents new-onset atrial fibrillation Am Heart J 2006;152:217). Celem pracy było też wyodrębnienie podgrup chorych, którzy odniosą największe korzyści z takiego leczenia. Przeglądając internetowe bazy danych, zidentyfikowano 9 randomizowanych badań klinicznych, oceniających wpływ inhibitorów ACE i ARBs na wystąpienie nowego AF. Średni czas obserwacji wynosił w ocenianych pracach od 6 miesięcy do 6.1 roku. Stosowanie inhibitorów ACE i ARBs redukowało częstość występowania nowych AF o 18%. Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę okazały się lepsze w zapobieganiu nowym AF w porównaniu do ARB. Z prezentowanej pracy wynika, że podgrupą chorych, którzy odnieśli największe korzyści, byli pacjenci z niewydolnością serca. Nie jest jasny mechanizm działania inhibitorów ACE w prewencji AF. Przypuszcza się, że na antyarytmiczne działanie inhibitorów ACE ma wpływ nie tylko ich efekt hamujący układ renina-angiotensyna, ale również właściwości obniżające ciśnienie tętnicze.

Cukrzyca dodaje do wieku metrykalnego 15 lat. To wniosek z retrospektywnej analizy Bootha i wsp., która ukazała się w lipcowym numerze czasopisma Lancet (Booth GL i wsp. Relation between age and cardiovascular disease in men and women with diabetes compared with non-diabetic people: a population-based retrospective cohort study. Lancet 2006;368:29). Autorzy ci w populacyjnym badaniu osób dorosłych zamieszkujących prowincję Ontario w Kanadzie (379 tys. osób z cukrzycą i 9 018 tys. bez cukrzycy) wykazali, że przejście do kategorii wysokiego ryzyka odbywa się u osób z cukrzycą 14.6 roku (średnia różnica) wcześniej niż u osób bez cukrzycy. Dla zawału serca był to wiek 48 lat (mężczyźni) i 54 lata (kobiety). Uzyskane dane potwierdzają zasadność aktualnych rekomendacji, które zalecają traktowanie osób po 40 roku życia, z cukrzycą typu 2 do grup wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, nawet przy braku innych wskazań. A więc w tej grupie osób z cukrzycą powinniśmy rozważyć profilaktyczne stosowanie leków obniżających poziom lipidów, aspiryny oraz inhibitorów enzy
prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski