Diabetologia – sierpień 2006

W sierpniu na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:
1. Oomichi T., Emoto M., Tabata T., Morioka T., Tsujimoto Y. Tahara H., Shoji T., Nishizawa Y.: „Impact of glycemic control on survival of diabetic patients on chronic regular hemodialysis”, Diabetes Care, 2006, 29, 1496 – 1500.
2. Knopp R.H., D’Emden M., Smilde J.G., Pocock S.J.: “Efficacy and safety of atorvastatin in the prevention of cardiovascular and points in subjects with type 2 diabetes”, Diabetes C are, 2006, 29, 1478 – 1485.
3. Rigalleau V., Lasseur C., Raffaitin C., Perlemoine C., Barthe N., Chauveau P. Combe C., Gin H. : « Glucose control influences glomerular filtration rate and its prediction in diabetic subjects », Diabetes Care, 2006, 29, 1491 – 1495.
4. Wagner H., Degerbland M., Thorell A., Nygren J., Stahle A., Kuhl J., Brismar T.B., Ohrvik J., Efendic J., Bavenholm P.N.: “Combined treatment with exercise training and acarbose improves metabolic control and cardiovascular risk factor profile in subjects with mild type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2006, 29, 1471 – 1477.
5. Shin J.Y., Shin Y.G., Chung C.H.: “Elevated serum osteoprotegerin levels are associated with vascular endothelial dysfunction in type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2006, 29, 7, 1664 – ….
6. Hotta N., Akanuma Y., Kawamori R., Matsuoka K., Oka Y., Shichiri M., Toyota T., Nakashima M., Yoshimura I., Sakamoto N., Shigeta Y.: “Long – term clinical effects of epalrestat, an aldose reductase inhibitor, on diabetic peripheral neuropathy”, Diabetes Care, 2006, 29, 1538 – 1544.
7. Bacha F., Saad R., Gungor N., Arslanin S.A.: ”Are obesity – related metabolic risk factors modulated by the degree of insulin resistance in aldoscents?”, Diabetes Care, 2006, 29, 1599 – 1604.
8. Rossing P., Parving H.H., de Zeeuw D.: “Renoprotection by blocking the RAAS in diabetic nephropathy – fact of fiction?”, Nephrol Dial Transplant, 2006, 21, 2354 – 2357.

Ad. 1. Ścisła kontrola glikemii u chorych na cukrzycę prowadzi do zmniejszenia ryzyka rozwoju powikłań, poprawy jakości życia oraz przyczynia się do wydłużenia czasu przeżycia chorych.
W badaniu DCCT u chorych na cukrzycę typu 1 oraz w badaniach UKPDS, Kumamoto Study, czy też Steno 2 prowadzonych wśród chorych na cukrzycę typu 2 wykazano, iż intensywna terapia wpływa na zmniejszenie ryzyka rozwoju powikłań o charakterze mikroangiopatii. Wykazano również, że ścisła kontrola glikemii prowadzi do zmniejszenia ryzyka rozwoju powikłań dotyczących dużych naczyń.

Stosunkowo mało mamy informacji na temat tego, jaki jest wpływ dobrego wyrównania glikemii na rokowanie u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami.
Przeprowadzono kilka dobrze udokumentowanych badań w tym względzie. Wykazano w nich ścisłą zależność pomiędzy kontrolą glikemii w czasie rozpoczęcia hemodializoterapii, a rokowaniem.
Wykazano także, że dobra kontrola glikemii w czasie prowadzenia terapii hemodializami jest niezależnym czynnikiem prognostycznym. Dowiedziono również, iż intensywna edukacja chorych na cukrzycę już w stacji dializ poprawia rokowanie.

Autorzy Omichi T., Emoto M., Tabata T., Morioka T., Tsujimoto Y. Tahara H., Shoji T., Nishizawa Y. w pracy pt.: „Impact of glycemic control on survival of diabetic patients on chronic regular hemodialysis” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 1496 – 1500 za cel postawili sobie przebadanie wpływu wyrównania glikemii na przeżywalność chorych na cukrzycę leczonych hemodializami w wieloletniej obserwacji.

Autorzy pracy przebadali 114 chorych na cukrzycę poddawanych hemodializom w Japonii, w okresie 1998 – 2002. Autorzy podzielili wszystkich badanych na 3 grupy w zależności od stężenia HbA1c w momencie rozpoczęcia hemodializoterapii.
Do grupy 1 zakwalifikowano chorych z HbA1c < 6,5%, do grupy 2 osoby z HbA1c w granicy 6,5% – 8,0%, zaś do grupy trzeciej chorych z stężeniem HbA1c > 8,0%.

Autorzy nie wykazali różnic w momencie rozpoczęcia leczenia hemodializami w wieku badanych, czasie trwania hemodializy, w ciśnieniu tętniczym, stężeniu kreatyniny oraz hemoglobiny.

Średnie 5 – letnie przeżycie w grupie 1 i 2 wynosiło około 40%, zaś w grupie 3 około 30%. Jak więc widzimy, przeżycie chorych w grupie 3 było zmniejszone w stosunku do chorych z grup 1 i 2. Chorzy w grupie 1 i 2 byli lepiej wyrównani metabolicznie. Nie wykazano natomiast różnic pomiędzy chorymi z grupy 1 i 2.
Autorzy na podstawie przeprowadzonych badań dochodzą do wniosku, że u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami złe wyrównanie metaboliczne jest niezależnym czynnikiem ryzyka. Sugerują, iż dobre wyrównanie glikemii jest bardzo ważne dla przeżycia chorych, nawet po rozpoczęciu leczenia hemodializami.

Autorzy przeprowadzili bardzo ciekawe badanie, w którym wykazali, że rokowanie u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami nie jest najlepsze, a dobre wyrównanie metaboliczne może znacznie je poprawić. Wykazali, że punktem odcięcia jest HbA1c 8%. U chorych z HbA1c < 8% rokowanie jest lepsze. Wyniki te zostały potwierdzone również w innych badaniach. Wykazano także, że wzrost HbA1c o 1% powoduje wzrost ryzyka zgonu o 6,8%. Pragnę w tym miejscu podkreślić, że zalecenia dotyczące wyrównania metabolicznego u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami National Kidney Federation (HbA1c < 8%) są różne od zaleceń towarzystw cukrzycowych, w tym również Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Sądzę, iż jest to stanowisko wymagające dyskusji i podjęcia istotnych działań. Ad. 2. Chorzy na cukrzycę typu 2, którzy poprzednio nie przebyli zawału serca mają podobne ryzyko wystąpienia zawału jak osoby bez cukrzycy po przebytym zawale. Różnica w ryzyku powikłań sercowo – naczyniowych zależy od występowania wielu czynników ryzyka takich jak: stan zapalny, otyłość, zespół metaboliczny, profil lipidowy, ciśnienie tętnicze, zaburzenia czynności nerek. Stosowanie statyn zmniejsza u chorych na cukrzycę typu 2, zarówno z powikłaniami jak i bez powikłań, ryzyko wystąpienia incydentów sercowych w porównaniu do placebo. Autorzy Knopp R.H., D’Emden M., Smilde J.G., Pocock S.J. w pracy pt.: “Efficacy and safety of atorvastatin in the prevention of cardiovascular and points in subjects with type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 1478 – 1485 przedstawili wyniki badania ASPEN, którego celem była ocena efektywności stosowania 10 mg atorwastatyny względem placebo w zapobieganiu powikłaniom sercowo – naczyniowym u chorych na cukrzycę typu 2. Autorzy do randomizowanaego, kontrolowanego placebo badania włączyli 2410 chorych na cukrzycę typu 2. U badanych w leczeniu stosowano atorwastatynę w dawce 10 mg/dobę. Autorzy w badanej grupie wykazali obniżenie stężenia LDL – cholesterolu o 29% po 4 latach w stosunku do placebo (p<0,0001). Ilość pierwszorzędnych incydentów końcowych w grupie leczonych atorwastatyną zmalała z 15% do 13,7%. Niezamiennie statystycznie zmalałą ilość śmiertelnych incydentów sercowych zarówno u chorych bez przebytego zawału, jak i u osób które przebyły już zawał serca. Po przeprowadzeniu badania autorzy dochodzą do wniosku, iż badanie ASPEN nie potwierdziło korzyści jakie mają płynąć z terapii z zastosowaniem atorwastatyny u chorych na cukrzycę typu 2. W badaniu ASPEN autorzy nie wykazali bowiem znamiennej różnicy w efekcie klinicznym pomiędzy grupą chorych leczonych atorwastatyną a grupą placebo, pomimo aż 29% większego obniżenia stężenia LDL – cholesterolu w grupie leczonej atorwastatyną. Badanie to jednoznacznie dowodzi, że w patogenezie progresji zmian w naczyniach lipidy nie są jedynym czynnikiem mającym wpływ na ich progresję. Po okresie bardzo korzystnych wyników badań dotyczących statyn pojawiają się obecnie doniesienia wskazujące na fakt, iż nie są to leki rozwiązujące wszystkie problemy. Bardzo ciekawa i dająca wiele do myślenia praca. Ad.3. Zalecenia Kidney Disease Outcome Quality Initiative jasno mówią, iż filtrację kłębuszkową u chorych z przewlekłymi chorobami nerek należy określać stosując wzór Cockrofta – Gaulta lub też wzoru, który podaje MDRD. Wyniki tak przeprowadzonych badań należy interpretować w następujący sposób: GFR < 60 ml/min/1,74 m2 – umiarkowane pogorszenie czynności nerek, GFR < 30 ml/min/1,73 m2 – ciężkie pogorszenie czynności nerek. Cukrzyca jest schorzeniem prowadzącym do znacznego pogorszenia czynności nerek. Jest również główną przyczyną rozwijającej się krańcowej niewydolności nerek. Ostra hiperglikemia jak wiadomo zwiększa filtrację kłębuszkową u zdrowych jak również u chorych na cukrzycę typu 1 i 2 (z prawidłową czynnością nerek). U chorych na cukrzycę typu 2, po kilku miesiącach leczenia i po obniżeniu HbA1c dochodzi do obniżenia GFR. Autorzy Rigalleau V., Lasseur C., Raffaitin C., Perlemoine C., Barthe N., Chauveau P. Combe C., Gin H. w pracy pt.: „Glucose control influences glomerular filtration rate and its prediction in diabetic subjects” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 1491 – 1495 postanowili ocenić zależność pomiędzy HbA1c a GFR. Autorzy badaniem objęli 193 chorych na cukrzycę. HbA1c określono metodą klasyczną, zaś GFR metodą izotopową z zastosowaniem 51Cr – EDTA oraz przy pomocy wzoru Cockrofta – Gaulta. Autorzy wykazali, że: 1. GFR wynosił 57,0 ± 34,8/min/1,73 m2 i korelował z wartościami uzyskanymi we wzorze Cockrofta – Gaulta – r = 0,75 i MDRD – r = 0,83, p< 0,05. 2. HbA1c korelował (p<0,01) z GFR (r=0,29), MDRD (r=0,38) i CG (r = 0,26). Każdy wzrost HbA1c o 1% wiązał się ze wzrostem GFR o 6 ml/min/1,73 m2 Po przeprowadzeniu badań autorzy dochodzą do wniosku, że GFR dobrze koreluje HbA1c. To ważna praca i bardzo ważna informacja. Z pracy jednoznacznie wynika, że u chorych ze złym wyrównaniem metabolicznym dochodzi jednocześnie do wzrostu GFR (oznaczonego metodą izotopową czy też metodami przeliczeniowymi – CG, MDRD). Dobre wyrównanie metaboliczne prowadzi jednoczesnie do obniżenia GFR. W tej sytuacji u chorych źle wyrównanych metabolicznie dobrze dobry wynik GFR nie świadczy wcale o dobrej czynności nerek. Autorzy pracy wnioskują, iż przy HbA1c o wartości > 8% lepiej jest określić GFR przy pomocy wzoru MDRD, aniżeli za pomocą wzoru CG. Uważam, że jest to najważniejsza informacja płynąca z tej pracy.

Ad.4. W wielu udokumentowanych badaniach wykazano, że zarówno występowanie cukrzycy typu 2, jak i występowanie zaburzeń tolerancji glukozy zwiększa ryzyko rozwoju powikłań sercowo – naczyniowych. Ryzyko to zależy również od współistnienia otyłości, nadciśnienia tętniczego, insulinooporności oraz hiperglikemii.
Z kolei, w badaniach epidemiologicznych i klinicznych wykazano, że hiperglikemia sama w sobie, w tym szczególnie poposiłkowa hiperglikemia bierze udział w patogenezie powikłań sercowo – naczyniowych.

W badaniach innych wykazano, że regularny wysiłek fizyczny prowadzi do poprawy wyrównania metabolicznego cukrzycy. Natomiast ilość informacji na temat poprawy wyrównania metabolicznego po wysiłku fizycznym u chorych z łagodną cukrzycą jest ograniczona.

Autorzy Wagner H., Degerbland M., Thorell A., Nygren J., Stahle A., Kuhl J., Brismar T.B., Ohrvik J., Efendic J., Bavenholm P.N. w pracy pt.: “Combined treatment with exercise training and acarbose improves metabolic control and cardiovascular risk factor profile in subjects with mild type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 1471 – 1477 za cel postawili sobie zbadanie, czy łączne leczenie wysiłkiem fizycznym i akarbozą wpływa na poprawę glikemii, insulinowrażliwości u chorych z łagodną cukrzycą typu 2.
Autorzy badaniem objęli 62 osoby (kobiety i mężczyzn) z cukrzycą typu 2. Badanych poddano 12 – tygodniowemu wysiłkowi fizycznemu z/lub podaniem akarbozy, lub też badani leczeni byli sama akarbozą.
Autorzy wykazali, że po wysiłku fizycznym wzrosła wartość wydolności fizycznej o 92%, zmniejszyła się całkowita i trzewna zawartość tłuszczu (p = 0,002), obniżyło się również ciśnienie skurczowe krwi (p = 0,01).
Stosowanie wysiłku łącznie z akarbozą spowodowało obniżenie glikemii na czczo, obniżenie HbA1c, obniżenie lipidemii oraz ciśnienia rozkurczowego krwi.
W regresji wieloczynnikowej wykazano, że dodanie akarbozy do zaleconego wysiłku fizycznego poprawia wyrównanie metaboliczne.
Po przeprowadzeniu badań autorzy dochodzą do wniosku, iż terapia łączona (wysiłek fizyczny + akarboza) prowadzi do poprawy wyrównania metabolicznego u chorych z łagodną cukrzycą typu 2.
Akarboza jest pierwszym lekiem na rynku, który poprzez zmniejszenie wchłaniania cukrów z przewodu pokarmowego wpływa na wyrównanie metaboliczne. W badaniach epidemiologicznych wykazano natomiast, że hiperglikemia jest silnym czynnikiem ryzyka powikłań sercowo – naczyniowych. Udowodniono również, że akarboza zmniejsza poposiłkową hiperglikemię, a poprzez to zmniejsza ilość czynników ryzyka schorzeń sercowo – naczyniowych, takich jak: dysglikemia, stres oksydacyjny, zaburzenia czynności śródbłonka, dyslipidemia i nadwrażliwość. W innych badaniach wykazano z kolei, że akarboza nasila uwalnianie inkretyn (GLP – 1). Reasumując, akarboza wpływa na czynniki ryzyka zachorowań sercowo – naczyniowych. Efekt wysiłku fizycznego z akarbozą jest jeszcze lepszy.

Ad. 5. Śmiertelność u chorych na cukrzycę jest w głównej mierze zależna od rozwijających się powikłań o charakterze makroangiopatii. Aż 50 – 60% chorych ginie przedwcześnie właśnie z tego powodu. Wczesne rozpoznanie powikłań u chorych na cukrzycę jest niezwykle istotne. Zaburzenia czynności śródbłonka zwiastują wczesny proces miażdżycowy i są jednocześnie predykatorem powikłań sercowo – naczyniowych. Zaburzenia czynności śródbłonka są możliwe do wykrycia poprzez pomiar przepływu krwi w tętnicach ramiennej.
Osteoprotegeryna (OPG) jest kluczową cytokin, która należy do rodziny receptorów TNF i brokerów RANKL (receptor activator of nuclear Factor kappa beta ligand) Powoduje ona nasilenie resorpcji kostnej.

W komórkach endotelinum działa jako czynnik antyapoptotyczny poprzez wiązanie czynnika TNF. TNF tej indukuje mianowicie apoptozę komórek.
U myszy pozbawionych OPG rozwija się zwapnienie naczyń i osteoporoza. W badaniach epidemiologicznych wykazano, że OPG koreluje z czasem trwania cukrzycy, nadciśnieniem, śmiertelnością sercowo – naczyniową oraz z obecnością ciężkiej choroby wieńcowej.
Zależność pomiędzy OPG a czynnością śródbłonka nie była jeszcze badana.

Autorzy Shin J.Y., Shin Y.G., Chung C.H.w pracy pt.: “Elevated serum osteoprotegerin levels are associated with vascular endothelial dysfunction in type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 7, 1664 –zbadali tą zależność u chorych na cukrzycę typu 2.
Przebadali 104 chorych na cukrzycę typu 2. Z badania wykluczyli chorych z chorobą wieńcową lub chorobą naczyń obwodowych, chorych ze zwężoną tętnicą szyjną, ze wskaźnikiem kostkowo – ramiennym < 0,9, z kreatyniną > 1,5 mg/dl. Nefropatię cukrzycową rozpoznawali na podstawie wydalania albumin z moczem w ilości ≥ 30 mg/d. Do pomiaru przepływu w tętnicy ramiennej użyli ultrasonografu o wysokiej rozdzielczości. U badanych określono ponadto profil lipidowy, fibrynogen, CRP i homocysteinę.

Autorzy przyjęli, że będą rozpoznawać zaburzenia czynności śródbłonka jeżeli rozszerzalność tętnicy ramiennej będzie mniejsza niż 7,18% .
Stężenie OPG było znamiennie wyższe u chorych z zaburzeniami czynności śródbłonka (442,5 ± 160,2 pg/ml) niż u chorych bez tych zaburzeń (335,1 ± 121 pg/ml) (p<0,001). Stężenie OPG korelowało z albuminurią, stężeniem kreatyniny, z glikemią na czczo, z rozszerzalnością naczyń (ujemna), z CRP, z fibrynogenem oraz z HOMA – IR. Autorzy wnioskują, że OPG jest markerem zaburzeń czynności śródbłonka u chorych na cukrzycę. Autorzy wykazali również, że OPG jest niezależnym czynnikiem ryzyka progresji miażdżycy. Stanowi także marker uszkodzenia naczyń obwodowych. Sugerują, że wzrost stężenia OPG zmniejsza stężenie krążącego TRAIL. Wzrost stężenia OPG jest zatem czynnikiem protekcyjnym przeciw wzrostowi TRAIL. Wydaje się, że takie czynniki jak: cukrzyca, niewydolność nerek, CRP, interleukina 6, fibrynogen powodują wzrost stężenia OPG. To bardzo interesująca praca. Sądzę, iż wyniki z niej wynikające już w niedługim czasie znajdą zastosowanie w praktyce. Ad. 6. W wielu wieloośrodkowych badaniach wykazano, że ścisła kontrola glikemii u chorych na cukrzycę prowadzi do zmniejszenia ryzyka rozwoju późnych powikłań tej choroby. Należy jednak pamiętać, iż postępowanie takie nie eliminuje w pełni ryzyka rozwoju powikłań. Zważywszy na ten fakt, wykrycie nowych leków, które w istotny sposób wpływają na zmniejszenie ryzyka rozwoju powikłań cukrzycy ma ogromne znaczenie. Neuropatia cukrzycowa jest częstym późnym powikłaniem cukrzycy i wiąże się zazwyczaj ze znacząco zwiększonym ryzykiem chorobowości czy też śmiertelności. Powikłanie to rozwija się stosunkowo wcześnie w procesie chorobowym. Jednym z istotnych czynników patogenetycznych biorących udział w rozwoju neuropatii cukrzycowej jest aktywacja drogi przemian poliolowych. Wydaje się, że zahamowanie aktywności tej drogi może w istotny sposób zmniejszyć ryzyko progresji tego powikłania. Reduktaza aldozy jest z kolei kluczowym enzymem biorącym udział w aktywizacji drogi przemian poliolowych. Dlatego, wydaje się, że blokada tejże drogi poprzez blokadę aktywności reduktazy aldozy może zahamować progresję powikłań. Do dnia dzisiejszego rozpoczęto już badania nad kilkoma inhibitorami reduktazy aldozy. Wiele z nich nie nadaje się do stosowania ze względu na występujące po ich zastosowaniu objawy uboczne oraz ze względu na słaby efekt terapeutyczny. W chwili obecnej ramirestat (kolejny inhibitor reduktazy aldozy) jest badany w Japonii, fiderestat z kolei jest przygotowywany do III fazy badań klinicznych w Japonii oraz w USA. Firma Ono Pharmaceutical z Japonii prowadzi dystrybucję fiderestatu pod nazwą epalrestat. Epalrestat jest szybko absorbowany do tkanek nerwowych, hamuje aktywność reduktazy aldozy przy minimalnych objawach ubocznych. Dotychczas w kilku przeprowadzonych badaniach wykazano dużą efektywność i bezpieczeństwo epalrestatu (w tym badanie podwójnie ślepe, kontrolowane placebo). Nie przeprowadzono jednak długotrwających obserwacji w tym względzie. Autorzy Hotta N., Akanuma Y., Kawamori R., Matsuoka K., Oka Y., Shichiri M., Toyota T., Nakashima M., Yoshimura I., Sakamoto N., Shigeta Y. w pracy pt.: “Long – term clinical effects of epalrestat, an aldose reductase inhibitor, on diabetic peripheral neuropathy” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 1538 – 1544 postanowili w badaniu długotrwającym badaniu określić efektywność i bezpieczeństwo stosowania epalrestatu u chorych na cukrzycę powikłaną neuropatią. Do badania włączyli 594 chorych na cukrzycę powikłaną neuropatią. Neuropatię rozpoznawano na podstawie zmniejszonej szybkości przewodnictwa mięśniowego. U wszystkich badanych HbA1c był wyższy od 9%. Badanie było otwarte, wieloośrodkowe i randomizowane. Do grupy leczonej epalrestatem włączono 289 chorych (grupa epalrestat). Badani ci otrzymywali 150 mg leku dziennie. Do grupy placebo autorzy włączyli 305 chorych. Autorzy wykazali, że po 3 latach stosowania epalrestatu doszło do prewencji pogorszenia się przewodnictwa mięśniowego. Różnica uzyskana pomiędzy grupą epalrestat a grupą placebo wynosiła 1,6 m/s (p<0,001). Ponadto, wykazano również korzyści ze stosowania epalrestatu polegające na poprawie czynności autonomicznego układu nerwowego. Czynność części czuciowej układu nerwowego również uległa poprawie. Efekt stosowania epalrestatu był lepszy u chorych z lepszym wyrównaniem glikemii. Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy dochodzą do wniosku, iż długotrwała terapia epalrestatem jest dobrze tolerowana, opóźnia progresję. neuropatii cukrzycowej, zmniejsza nasilenie objawów, szczególnie u chorych z dobrze wyrównaną glikemią. Cały czas wierzymy, iż na rynku pojawi się lek skutecznie zmniejszający zwalniający progresję neuropatii cukrzycowej. W chwili obecnej istnieją nadzieje w tym względzie. Oby dalsze badania to potwierdziły. Ad. 7. Otyłości towarzyszy zwykle wzrost insulinooporności. Jednak należy zauważyć, że istnieje podgrupa osób u których obok otyłości nie występują inne cechy zespołu metabolicznego. Do dzisiaj nie wiadomo jak zróżnicować młode osoby z otyłością i niewielkim wzrostem insulinooporności i osoby z otyłością i dużą insulinooporności. Pierwsza z tych grup chorych ma małe ryzyko powikłań, podczas gdy w grupie drugiej ryzyko powikłań jest duże. Ponieważ obecność otyłości u dzieci jest dużym problemem ważne jest, aby szybko i sprawnie rozpoznać cukrzycę. Dorośli, otyli lub szczupli bez insulinooporności różnią się od osób z insulinoopornością podwyższonym poziomem HDL i adiponektyny, niższym poziomem insuliny na czczo oraz niższym stężeniem triglicerydów. Te duże grupy badanych nie różnią się jednak występowaniem nadciśnienia tętniczego. Podobnie otyłe kobiety w okresie przedmenopauzalnym bez insulinooporności mają o 49% mniej tłuszczu trzewnego, mają niższe stężenie glukozy na czczo i po posiłku, niższe stężenie triglicerydów oraz wyższe stężenie HDL aniżeli osoby z insulinooporności. Należy podkreślić, że aktywność fizyczna niezależnie od masy ciała wiąże się lepszym ogólnym stanem. Autorzy Bacha F., Saad R., Gungor N., Arslanin S.A. w pracy pt.: ”Are obesity – related metabolic risk factors modulated by the degree of insulin resistance in aldoscents?” opublikowanej w Diabetes Care, 2006, 29, 1599 – 1604 postanowili zróżnicować chorych z otyłością i umierkowaną insulinoopornością (MIR) od chorych z otyłością I ciężką ionsulinoopornością (SIR). Autorzy przebadali 54 osoby otyłe. Do grupy z MIR włączyli 17 badanych, podobnie jak do grupy SIR. U badanych autorzy obserwowali zawartość tłuszczu w organizmie, insulinowrażliwość i wydzielanie insuliny oraz stężenie adiponektyny i profil glikemii i lipemii na czczo. Autorzy wykazali, że osoby z SIR miały większą zawartość tłuszczu trzewnego, większy współczynnik talia/biodra, niższe HDL w porównaniu do osób z MIR. U osób z SIR wykazano również większą tendencję do niższego stężenia adiponektyny i CRF . Osoby z SIR mały również zaburzoną równowagę pomiędzy insulinowrażliwością a czynnością komórek beta. Po przeprowadzeniu badania autorzy wnioskują, iż osoby otyłe różnią się pomiędzy sobą tendencją do rozwoju powikłań. U osób z otyłością i insulinooporności jest ono wyższe. Autorzy zaprezentowali cechy otyłych z podwyższonym ryzykiem rozwoju powikłań. Z praktycznego punktu widzenia to ciekawa praca. Dotychczas grupę osób otyłych traktowaliśmy jako grupę jednolitą, podczas gdy grupa ta nie jest jednorodna, gdyż chorzy różnią się rodzajem insulinooporności (umiarkowana lub ciężka). Dodatkowo druga grupa chorych powinna musi być różnicowana pomiędzy sobą. Jest to ważne z uwagi na rokowanie. Ad. 8. Nefropatia cukrzycowa charakteryzuje się białkomoczem, wzrostem ciśnienia tętniczego, pogorszeniem czynności nerek oraz wzrostem ryzyka wystąpienia powikłań sercowo – naczyniowych. Autorzy Rossing P., Parving H.H., de Zeeuw D. w pracy pt.: “Renoprotection by blocking the RAAS in diabetic nephropathy – fact of fiction?” opublikowanej w Nephrol Dial Transplant, 2006, 21, 2354 – 2357 podsumowali stan wiedzy na temat renoprotekcji nerek poprzez zastosowanie blokera enzymu konwertującego (ACE I) ACE-I są stosowane w renoprotekcji nefropatii cukrzycowej od 1992 roku. Początkowo badania nad ich zastosowaniem oprowadzone były u chorych na cukrzycę typu 1 z umiarkowanym upośledzeniem czynności nerek. Wyniki tego badania zostały potwierdzone w badaniu Collaborative Study Group w którym to wykazano 50% redukcję ryzyka konieczności dializoterapii, transplantacji nerki lub śmierci. Również u chorych na cukrzycę typu 2 blokada układu RA za pomocą brokerów receptora 1 dla AII zmniejszała o 70% progresję jawnej bnefroaptii. W badaniu RENAAL wykazano, że losartan znamiennie zmniejsza (o 16%) ryzyko podwojenia kreatyniny i/lub śmierci. Nie wszystkie jednak badania przeprowadzone w tym względzie dają tak jednoznaczne wyniki. Autorzy pracy przedstawili najważniejsze wątpliwości na tena temat: 1. Badanie ALLHAT W badaniu tym wykazano, ze lizynopryl i amlodipina mają porównywalny wpływ na rozwój ESRD jak i wzrost kreatynemii. Tym niemniej, należy zauważyć, że badanie ALLHAT nie było badaniem nastawionym na ocenę czynności nerek. 2. Metaanaliza W badaniu metaanalitycznym dotyczącym stosowania blokerów ACE i ARB u chorych z nefropatią cukrzycową autorzy zauważyli, że efekt zależał tylko do obniżenia ciśnienia tętniczego krwi. Wydaje się to jednak nie w pełni słuszne. Oceniana grupa placebo nie była bowiem grupą chorych nie leczonych a grupą chorych stosujących inne leki. Autorzy pracę kończą rozważaniem podkreślającym, iż blokada układu RAA poprzez stosowanie ACE inhibitorów lub blokerów ARB wydaje się nadal optymalną terapią u chorych z nefropatią cukrzycową prowadząca do opóźnienia progresji niewydolności nerek, jak również do zmniejszenia ryzyka zgonu. Po okresie ogromnego optymizmu związanego z ACE-I pojawiają się uwagi krytyczne. Myślę, że może to mieć dobry wpływ na przyszłość terapii chorych z nefropatią cukrzycową. Podkreślić należy jednak, że ACE-I nadal pozostają lekami pierwszorzutowymi w tej grupie chorych. Prof. zw. dr hab. n. med. Autor: prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu