Kardiologia, marzec 2016

Czy tomografia komputerowa (TK) tętnic wieńcowych jest w stanie stać się referencyjnym badaniem w diagnostyce stabilnej choroby wieńcowej? Najnowsza subanaliza prospektywnego i wieloośrodkowego badania SCOT-HEART wydaje się dawać pozytywną odpowiadać na wyżej wymienione pytanie. Dla przypomnienia, do szkockiego badania SCOT-HEART włączono 9849 chorych z podejrzeniem choroby wieńcowej, którzy zostali zrandomizowani do standardowego postępowania (z uwzględnieniem próby wysiłkowej EKG) lub standardowego postępowania (z uwzględnieniem próby wysiłkowej EKG) uzupełnionego o badanie TK tętnic wieńcowych. W subanalizie opublikowanej na łamach JACC (Williams MC et al. Use of Coronary Computed Tomographic Angiography to Guide Management of Patients With Coronary Disease. J Am Coll Cardiol. 2016;67:1759) zastosowanie TK tętnic wieńcowych wiązało się z bardziej wybiórczym i efektywnym klinicznie wyborem inwazyjnej koronarografii, która częściej wykazywała obecność istotnej choroby wieńcowej w porównaniu do grupy standardowego postępowania (HR: 1.29; p = 0.005). Co ciekawe, w grupie TK częściej stosowano leczenie prewencyjne, co doprowadziło do 50% redukcji częstości występowania zakończonego zgonem i niezakończonego zgonem zawału serca. Tym samym, badanie SCOT-HEART stanowi pierwsze, przełomowe badanie, w którym udowodniono zmniejszenie śmiertelności dzięki zastosowaniu TK tętnic wieńcowych w grupie chorych z podejrzeniem choroby wieńcowej.

Od dawna oczekujemy na badania potwierdzające tezę, że skoro ablacja zmniejsza częstość nawrotu migotania przedsionków (AF), to w efekcie powinna przyczyniać się również do redukcji ryzyka niedokrwiennego udaru mózgu. Właśnie wyniki takiego badania zostały opublikowane w European Heart Journal. W obserwacyjnym rejestrze szwedzkim wykazano, że ablacja AF zmniejsza o około 30% ryzyko niedokrwiennego udaru mózgu (Friberg L, et al. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation Is Associated With Lower Incidence of Stroke and Death: Data From Swedish Health Registries. Eur Heart J 2016 Mar 16;EPub Ahead of Print). Do badania włączono wszystkich pacjentów ze Szwedzkiego Rejestru Pacjentów, u których rozpoznano AF w latach 2006-2012. Łącznie w tym czasie stwierdzono AF u ponad 360 tysięcy pacjentów. Następnie do grupy prawie 2.5 tysiąca pacjentów leczonej ablacją, wykorzystując metodę “propensity score”, dobrano odpowiednią grupę pacjentów, u których nie wykonano ablacji uwzględniając zgodność ponad 50 cech klinicznych. W ciągu 4.5 letniej obserwacji  w grupie ablacji odnotowano istotnie mniej udarów niedokrwiennych  (0.70%/rok vs. 1.0%/rok, P = 0.013) i zgonów (0.77%/rok vs. 1.62%/rok, P <0.001). Interesujące, że największą redukcję ryzyka udaru mózgu obserwowano w grupie pacjentów z CHA2DS2-VASc ≥2 punktów, u których nie było potrzeby wykonywania kardiowersji elektrycznej w okresie dłuższym niż 6 miesięcy po ablacji. W komentarzach podkreśla się, że wprawdzie badanie nie miało charakteru badania randomizowanego, to przeprowadzona analiza statystyczna nie budzi zastrzeżeń. Badanie jednoznacznie wskazuje na korzyści ablacji w AF. Nie oznacza to jednak, że wyniki badania automatycznie zwalniają nas z leczenia przeciwkrzepliwego w grupie pacjentów po ablacji, u których nie obserwowano nawrotu AF w pół roku po zabiegu. Przypomnę, że oczekujemy na wyniki badania CABANA, w którym pacjenci są randomizowani do ablacji lub leczenia zachowawczego.

Ciężka niedokrwienna niedomykalność mitralna nieleczona operacyjnie związana jest z bardzo wysoką śmiertelnością roczną wynoszącą od 15 do nawet 40%. Od dawna toczy się dyskusja, jaka metoda leczenia  kardiochirurgicznego jest lepsza dla tych pacjentów: naprawa z annuloplastyką – związana z mniejszą zachorowalnością i śmiertelnością okołooperacyjną kosztem zwiększonego ryzyka zwężenia zastawki i nawrotem niedomykalności – czy wymiana zastawki z zaoszczędzeniem aparatu podzastawkowego – gwarantująca bardziej trwały efekt zabiegu z korzystnym komorowym remodelingiem, jednak większą śmiertelnością okołooperacyjną i ryzykiem zapalenia wsierdzia. W NEJM ukazała się praca, w której porównano 2-letnie wyniki wieloośrodkowego, randomizowanego chirurgicznego leczenia ciężkiej niedokrwiennej niedomykalności mitralnej z użyciem powyższych metod (Goldstein D, et al. Two-Year Outcomes of Surgical Treatment of Severe Ischemic Mitral Regurgitation. N Engl J Med. 2016;374:344). Do badania włączono 250 pacjentów z 22 amerykańskich i kanadyjskich ośrodków kardiologicznych z ciężką niedokrwienną niedomykalnością mitralną kwalifikujących się do chirurgicznej plastyki lub naprawy zastawki mitralnej z lub bez towarzyszącego pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG). Pacjenci zostali zrandomizowani w stosunku 1:1 do plastyki zastawki mitralnej lub wymiany zastawki oszczędzającej struny ścięgniste. Po 2 latach obserwacji w grupie wymiany zastawki mitralnej obserwowano istotnie rzadsze występowanie nawracającej umiarkowanej i ciężkiej niedomykalności mitralnej w porównaniu do grupy naprawy zastawki (3.8% vs 58.8%, p <0.001). Podobnie, w grupie naprawy zastawki częściej dochodziło do hospitalizacji i konieczności reoperacji. Nie odnotowano natomiast istotnych różnic pod względem śmiertelności pomiędzy dwoma grupami (23.2% vs 19%), jakkolwiek obserwowano tendencję do większej liczby zgonów w grupie wymiany zastawki, szczególnie w pierwszych 6 miesiącach po leczeniu operacyjnym. Wyniki badania nas zaskoczyły, albowiem dość powszechnie panuje przekonanie, że za wszelką cenę należy dążyć do naprawy zastawki mitralnej. To badanie weryfikuje tę opinię, jakkolwiek przy jego interpretacji należy brać pod uwagę wiele jego ograniczeń, takich jak zawężenie pierwszorzędowego punktu końcowego do oceny parametrów echokardiograficznych, a nie klinicznych oraz stosunkowo krótki okres obserwacji po operacji. Poza tym zawsze nieprzecenione znaczenie w rokowaniu klinicznym pacjenta po leczeniu kardiochirurgicznym odgrywa doświadczenie chirurga wykonującego operację.

Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczącymi świeżego zawału serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) zaleca się jak najszybsze podanie (optymalnie przy pierwszym kontakcie medycznym) nasycającej dawki kwasu acetylosalicylowego i antagonisty ADP. Zalecenie to oparte jest jednak jedynie na opinii ekspertów. W badaniu ATLANTIC-H24 ponad 1.6 tysiąca pacjentów ze STEMI zostało zrandomizowanych do przedszpitalnego podania tikagreloru lub do podania tego leku w pracowni hemodynamicznej przed pierwotną PCI (Montalescot G, et al. Effect of Pre-Hospital Ticagrelor During the First 24 Hours After Primary PCI in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: The ATLANTIC-H24 Analysis. JACC. Cardiovascular Interventions. Mar 2016). Wprawdzie tikagrelor podany w okresie przedszpitalnym poprawiał przepływ w nasierdziowej tętnicy wieńcowej (przepływ TIMI 3 w koronarografii), zwiększał szybkość rezolucji odcinka ST w zapisie EKG oraz zmniejszał częstość ostrej zakrzepicy w stencie, to jednocześnie zwiększał ryzyko zgonu w pierwszej dobie hospitalizacji (1.1% vs. 0.2%, p = 0.048). Autorzy badania wysuwają hipotezę, że obserwowany korzystny efekt tikagreloru podanego w okresie przedszpitalnym w zakresie wskaźników wcześniejszej reperfuzji wieńcowej po pierwotnej PCI nie przełożył się na korzyści kliniczne, ponieważ różnica czasowa w podaniu leku wyniosła zaledwie 31 minut. Tak szybki transport przedszpitalny i szpitalny możliwy jest tylko w warunkach badania klinicznego. Przypomnę, że publikacja ukazała się w kilka miesięcy od ogłoszenia wyników badania na ostatnim Kongresie ESC w Londynie.

Nagły zgon sercowy stanowi 1/3 wszystkich zgonów sercowo-naczyniowych pacjentów wypisywanych ze szpitali z rozpoznaniem zawału serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) (Hess PL, et al. Sudden Cardiac Death After Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. JAMA Cardiol 2016;doi:10.1001).  Metaanaliza objęła 4 badania kliniczne z liczbą ponad 37 tysięcy pacjentów, którzy byli hospitalizowani z powodu NSTEMI (APPRAISE-2, PLATO, TRACER i TRILOGY ACS). Czas obserwacji poszpitalnej wyniósł 12 miesięcy. W analizie wieloczynnikowej predyktorami nagłego zgonu sercowego okazała się hospitalizacja z jakiejkolwiek przyczyny oraz powtórny zawał serca. Należy przypuszczać, że powtórny zawał związany był najczęściej z niepełną rewaskularyzacją, a hospitalizacja z zaostrzeniem niewydolności serca.

Umiarkowane picie alkoholu związane jest ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym w pierwszych godzinach (do 24h) oraz zmniejszeniem częstości występowania zawału serca oraz krwotocznego i niedokrwiennego udaru mózgu w ciągu pierwszego tygodnia (po 24h) od jego spożycia. Z kolei, częste picie alkoholu zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe zarówno w pierwszych godzinach, jak i w przeciągu pierwszego tygodnia od jego spożycia. To oryginalne wnioski, płynące z metaanalizy, którą objęto prawie 30 tysięcy osób z 23 badań prowadzonych w latach 1987-2015 (Mostofsky E, et al. Alcohol and immediate risk of cardiovascular events: a systematic review and dose-response meta-analysis. Circulation 2016; DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.019743). Dlaczego tak jest? Sami autorzy przyznają się, że na to pytanie nie ma jednoznacznej odpowiedzi i potrzebne są dalsze badania. Jedno jest pewne, co zresztą potwierdzają wyniki omawianej pracy – wraz ze wzrostem spożycia alkoholu wzrasta ryzyko zawału i udaru mózgu. Według autorów kardioprotekcyjne działanie alkoholu dotyczy tych, którzy spożywają jego umiarkowane ilości – nie więcej niż 1 drink/dzień dla kobiet i 2 drinki/dzień dla mężczyzn (dla przypomnienia 1 drink to 150 ml wina lub 350 ml piwa, co daje ok. 15 gram alkoholu). Przekroczenie tych dawek kilkakrotnie zwiększa ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych. Warto podkreślić, że w ostatnich latach ukazało się kilka badań negujących jakąkolwiek korzystną wartość umiarkowanego spożycia alkoholu, a wręcz sugerujących jego szkodliwe działanie, nasilające się wprost proporcjonalnie do jego dawki.

Prof. Grzegorz Opolski